1. 외상과 응급실
정형외과적 외상후에 초기에 자세한 진단과 그에 따른 적절한 예비적 처치가 중요한 경우가 있습니다. 특히 소아의 골절은 X-Ray상 잘 나타나지 않을 수 있고 성인의 경우에도 X-Ray 검사상 뚜렷한 골절선을 발견하지 못하는 경우가 있습니다. 그리고 골절이 발견된 경우에도 초기 예비적인 부목, 일시적인 골절과 탈구의 정복을 하는 것이 후에 병의 치료 결과에 영양을 많이 미칠 수 있습니다.
사지가 기계에 눌리거나 틈에 끼어서 내원한 경우에도 손가락이나 손에 혈액 순환 장해나 신경손상 여부가 빨리 확인이 되어서 수술을 조기에 해야 할 경우가 있습니다. 그래서 가급적 수상 후 처음 진단을 정확히 할 수 있고 제대로 된 초기 처치를 할 수 있는 병원으로 처음부터 이송되는 것이 중요합니다.
본원은 정형외과 응급진료가 가능한 시설이 있으며 정형외과 전문의가 24시간 진료하므로 야간에도 초기 진단과 처치가 가능합니다. 또한 절단 부위 재접합술이나 기타 응급 수술을 해야 할 때는 3명의 미세 수술이 가능한 전문의가 교대로 대기하므로 항상 수술이 가능합니다.
손목이하부위 절단 시 이송할 때에는 깨끗한 거즈나 천으로 싼 후 얼음이 있는 용기에 넣어서(얼음에 직접 닿지 않도록) 이송시키는 것이 중요합니다.
거즈나 면을 생리식염수로 적신 후 이 거즈로 절단지를 싼다.
적신 거즈로 절단지를 싼다.
비닐봉지에 절단지를 싼 거즈를 넣는다.
이송 용기에 얼음을 채운다.
이송 용기 속 얼음위에 절단지를 싼 비닐봉지를 올려놓는다.
이송 용기.
사지 절단시나 혈관이 막혔을 때 혈류의 개통시간이 중요합니다. 근육의 허혈시간은 4시간이내여야하므로 긴급하게 후송하여야 합니다.
상지의 일부 뼈와 근육힘줄과 연부조직이 모두 떨어져나간 상태.
상지의 일부 뼈와 근육힘줄과 연부조직이 모두 떨어져나간 상태.
골을 고정하고 근육과 힘줄봉합, 혈관문합을 통한 혈류 개통 후 모습.
수술 후 생존 모습.
수술 후 생존 모습. 수지의 기능이 회복되었다.
위로 ▲
2. 압궤손상과 혈관 손상
사지가 심하게 눌리거나 심한 골절 시 골절편에 의해 혈관이 파열되는 경우가 있는데 다친 부위보다 이하부위에 혈액공급이 안되어 사지가 괴사되어 사지를 절단해야 하는 경우가 있습니다.
혈액 공급이 차단되면 가장 먼저 근육이 괴사되는데 수상 후 3-4시간 안에 혈액 순환이 회복되어야 근육 괴사를 막을 수 있습니다. 혈관봉합술은 대부분 다친 혈관 끝이 손상되어 있으므로 다른데서 정맥을 떼어서 연결하는 정맥이식술을 하여 혈액이 통과되도록 해야합니다. 이 수술은 미세 현미경을 사용해서 수술해야 하고 손 떨림이 전혀 없는 미세 수술이 가능한 숙련된 의사만이 수술이 가능합니다. 무릎과 팔꿈치 손상을 제외한 다른 부위는 샛길 혈관이 있어 일부 혈액 순환이 되므로 시간이 지연되어도 괜찮을 수 있지만 무릎 후방부의 슬괵동맥과 팔꿈치 부위의 상박동맥은 샛길 동맥이 거의 없어 빠른 시간 안에 혈류를 회복시켜야 사지 괴사를 막을 수 있습니다.
치험례
대퇴부의 원위부와 슬관절부에 심한 압궤손상을 입은 환자의 대퇴부 골절을 보여주는 X-선 사진.
대퇴동맥의 막힘이 CT조영술상 보임.
수술 시 외관상 심한 타박상을 보여줌. 수술 시 대퇴동맥에 압궤되어 혈관이 막힘을 보여줌.
다른 환자의 혈관조영술 사진으로 슬와부에서 혈관 손상이 있음을 보여줌.
슬와부에서 슬와동맥이 손상되어 막혀있는 수술 시 사진.
슬와동맥은 샛길 혈관이 거의 없는 부위여서 이 동맥이 막히거나 파열되면 그 이하 부위의 조직이 괴사 되며, 특히 근육의 허혈 시간이 4시간이내여야 하므로 서둘러 혈관을 개통시켜야 한다.
인지의 연부조직이 절단되고 장갑 벗겨진 것 같은 손상을 보여줌.
세척 및 변연절제 후 끼운 상태.
혈관을 문합시킨 후 상태.
치료 후 외관 모습.
손가락은 편 모습.
손가락을 굽힌 정상적인 운동을 보여줌.
위로 ▲
3. 압궤 손상과 피부 및 연부조직 괴사
심하게 눌리는 사고의 경우 골절이 있든지 없든지 간에 피부나 근육이 손상되면 처음에는 육안적으로는 괜찮은 것으로 보이나 시간이 지나면서 피부와 근육이 괴사 되어 뼈나 골절부가 노출되게 됩니다. 노출되는 부위가 오래되면 뼈에 골수염이 생기게 되고 뼈도 녹아버릴 수 있습니다. 골절이 있다면 골유합도 잘 되지 않습니다. 이렇게 피부나 근육의 손상이 심한 경우 뼈를 덮기 위해서는 단순 피부이식으로는 되지않고 피하조직 또는 근육이 포함 된 피부판 이식술을 시행해야하는데, 피부판 이식술은 근처 부위의 피부판을 옮기는 경우도 있고 근처의 피부판을 혈관을 포함하여 이식할 수도 있지만 다른 먼 곳의 피부판을 떼어서 이식해야 하는 경우도 있으며 이를 유리 피판 이식술이라 합니다. 유리 피부판 이식술이란 피부, 피하조직 또는 근육까지를 포함하며 동맥과 정맥의 미세 수술적 혈관 봉합술이 되어야 피부판 생존이 가능합니다. 유리 피부판 이식술이야말로 미세수술 집도의의 능력을 평가하는 척도가 되어지기도 합니다.
치험례
족부가 압궤되어 손상 된 모습.
족부 X-선 사진상 다발성 골절이 있음을 보여줌.
피부가 괴사 된 부위의 일부 피부를 제거한 후 상태.
피부판과 피부 이식술로 재건한 후의 상태를 보여줌.
수부의 압궤 손상을 보여줌.
골과 관절과 힘줄이 뒤엉켜 압궤 손상된 모습으로 가능한 한 빨리 수술이 되어야 괴사와 감염을 줄일 수 있다.
수술 후 외관 모습.
수술 후 치유 된 상태임.
위로 ▲
4. 신경 손상
사지가 압궤되면 눌리는 힘에 의해서 신경이 눌려서 기능을 잃게 되기도 하지만 날카로운 골절편의 모서리에 신경이 손상될 수 있습니다. 신경은 전화 케이블같이 그 안에 작은 뭉치의 몇 개의 신경 다발이 있고 그 다발 안에는 더 작은 뭉치의 신경다발이 있는 구조로 되어 있습니다. 손가락 같은 경우에는 단일 신경으로 되어 있지만 그 이상 부위에서는 몇 개의 신경 다발이 모여서 큰 신경을 이루는데 신경 봉합 후 기능이 잘 회복되려면 미세 현미경하에서 큰 신경속의 작은 신경 다발의 봉합을 해야하고 또한 신경 손상 부위가 심하게 눌려있으면 그 부위를 제거하고 다른 곳의 건강한 신경을 떼어서 연결시키는 신경이식술을 하여 주어야 신경기능이 회복되는데 이때도 미세현미경 같은 특수 장비와 숙련된 의술이 있어야 성공 가능성이 많습니다.
치험례
- 치험례 1.
사지가 절단되었을 때 혈관과 힘줄, 근육, 골의 내고정도 중요하지만 신경을 손상된 부위를 제거하고 미세 현미경적 신경봉합술을 잘 하는 것이 사지기능 회복에 중요하다.
상박부에서 절단 된 상태로 내원한 환자로 절단부 이하의 근육의 허혈 시간이 4시간이내여야 하므로 가능한 한 빨리 혈류가 개통되어야 함.
골절부를 내고정하고 혈관 문합을 하고 힘줄과 신경, 근육을 봉합한 후의 사진.
재접합 수술 후 사진.
수술 후 팔꿈치를 펴고 있는 사진.
수술 후 팔꿈치를 구부리고 있는 사진.
위로 ▲
5. 개방성 골절
골절이란 뼈가 부러지는 것을 말하며 골절 시 뼈가 피부 밖으로 튀어나오든지, 아니면 외부에서 물체가 피부를 뚫고 들어가 뼈가 부러질때가 있는데 이런 골절을 개방성 골절이라 합니다.
개방성 골절 시에는 세균이 골절 부위 속에 침입 하여 골수염의 위험이 있습니다. 단순한 골절보다도 사지가 눌리거나 하여 압박되면서 골절이 되면 골절 주위의 근육이나 조직에 혈액 순환이 안 되면 그 조직도 괴사 되는데 이 때 세균이 침투해 있을 때는 결과가 아주 좋지 않을 수도 있습니다.
이런 경우 골절부를 열어서 세균을 제거하고 골절부 주위의 죽은 조직 제거와 골절부의 조기 수술적 고정이 중요합니다. 가능한 빨리 수술이 이루어져야 후유증을 최소화 할 수 있습니다. 그래서 이런 위급한 상황에서는 일반적으로 대형병원으로 이송하게 되는데 대형병원은 더 급한 환자도 많이 있어서 조기에 치료가 안 되고 검사만 하고 대기하기가 일쑤입니다. 그래서 이런 경우에는 바로 수술이 가능한 병원으로 처음부터 이송하도록 하는 것이 좋을 것입니다.
치험례
압궤손상 되어 거의 모습을 보이지 않을 정도의 하퇴부 모습.
골절부의 외고정 상태를 보여줌.
수술 후 피부가 괴사 된 외형 사진.
수술 후 피부가 괴사 된 외형 사진.
괴사 된 피부 절제 후 모습.
어깨부위의 근육을 포함한 피부판을 떼기 전 모습.
떼어 낸 피부판을 하퇴부에 혈관을 문합수술 한 후 성공적으로 안착된 모습.
피부 이식으로 피부의 피복이 완성 된 상태.
압궤된 경골 연부조직이 괴사 되면서 골괴사가 되어 골을 제거하고 비골부위를 이식한 후의 X-선 사진.
비골 이식 부위가 약하여 반대편 비골을 혈관과 근육과 같이 이식하여 골유합 된 상태.
측면 X-선 사진임.
골유합이 완료된 후 외형을 보여줌.
위로 ▲
6. 구획 증후군
사지가 눌리거나 부딪혔을 때 근육이 손상 될 때가 있는데 근육을 둘러 싼 근막이 터지지 않고 정상인 상태에서 근육이 손상되면 근육이 부으면서 근막 내에서 압력이 높아지게되고 압력이 높아지면 그 근육으로 오는 혈액 순환이 차단되는 경우가 있는데 이런 상태를 구획 증후군이라고 합니다. 이 때는 지체 없이 근막을 절개하는 근막 절개술이 필요한데 수술이 지연되면 근육 괴사가 일어나게 되어 근육이 정상적으로 회복되지 못 할 수도 있습니다.
사지가 단순히 부딪히거나 심하게 운동 후 사지가 심하게 아픈 경우에도 구획증후군이 생길 수 있으므로 외상 후 사지 통증이 극심해지면 곧바로 병원에 가서 진단해야겠습니다.
치험례
전박부 구획증후군이 있어 근막을 절개한 후 근육이 튀어나옴을 보여줌.
그러나 속의 근육이 괴사되어 있음을 보여줌.
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7. 골절과 골의 무혈성 괴사
뼈도 혈액이 공급되어야 생존이 되는 조직이고 끊임없이 골세포가 죽으면서 다른 새 세포가 자리를 메꾸는 식으로 교환이 되고 뼈가 유지됩니다. 해부학적으로 뼈의 한 부위가 주위의 연부조직과 연결이 안 되어 있는 부위에서는 그 부위의 혈액공급은 뼈 자체로 혈액공급이 되는데 그 부위가 골절이 되면 그 이하부위에 혈액공급이 차단되어 무혈성 괴사라고 하는 합병증이 생기게 됩니다. 이런 경우 되도록 골절부를 빨리, 그리고 단단하게 고정하여야 뼈가 괴사 되는것을 예방할 수 있는데 가급적 시간을 허비하지 말고 바로 수술이 가능한 병원으로 이송 하는 것이 좋겠습니다. 이런 무혈성 괴사가 잘 생기는 부위는 손목 주상골, 소아 상완골 활차, 상완골 골두, 대퇴골두, 발목 거골 등입니다.
치험례
발목의 거골 부위가 거의 절단 된 상태로 힘줄 몇 개를 제외하고 거의 절단 된 상태를 보여줌.
X-선 사진으로 거골 부위가 골절 되는 절단창으로 완전히 어긋나 있음. 이 때 거골의 근위부 혈액순환에 차단이 있으므로 무혈성 골 괴사가 생길 가능성이 많아 빠른 시간내에 고정술을 해주어야 함.
혈관 문합도 시행해야함.
골절 수술 후 X-선 사진.
골유합 후 외형을 보여줌.
골유합 후 X-선상 거골의 무혈성 괴사없이 골유합이 완료된 상태를 보여줌.
대퇴골 경부 골절로 쾌유한 환자의 X-선 사진.
골절부를 수술적 가료를 하여 내고정을 시행하였음.
대퇴골두 외상성 골괴사증이 합병되어 있는 X-선 모습.
대퇴경부와 골두가 가라앉아있는 모습.
좌 고관절의 인공관절 전치환술을 시행한 후 X-선 사진.
위로 ▲
8. 관절 탈구
급성 관절 탈구 시에는 통증이 심하므로 대개 빨리 치료받기를 원하고 그래서 가급적 빨리 탈구정복을 해주어야 통증이 상실되고 무혈성 괴사 같은 합병증을 줄일 수 있습니다.
일반적으로 도수 정복으로 하지만 연부조직이나 골편이 관절내로 삽입되면 관혈 정복(수술)으로 정복해주어야 할 때가 있습니다.
그 외 정복 후 불안정한 경우.
정복 후 신경 손상이 나타나는 경우.
혈관 손상이 동반되는 경우.
정복 후에도 사지 혈액 순환 장애가 호전되지 않는 경우에도 수술적 정복술과 함께 해당하는 인대, 신경, 혈관에 대한 수술이 필요합니다. 이런 경우에는 응급수술이 가능한 병원으로 바로 이송하는 것이 좋겠습니다.
치험례
어깨 탈구가 된 환자의 X-선 사진으로, 골절이 동반되어 있는데 탈구 시 통증이 심하여 바로 응급실로 내원해야 함.
탈구 정복 후 X-선 사진.
수개월 후 환자의 골절이 유합된 상태를 보여줌.
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