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수부미세재건분야

1. 사지 및 수지 재접합술

1. 개요

완전히 절단된 사지나 손가락(수지)을 연결하여 생존시키는 것을 재접합이라고 합니다. 1968년경부터 시작된 사지 재접합술은 수술기기와 수술술기의 발전으로 성공률이 90-95%이상으로 향상 되었을 뿐아니라 전에는 불가능했던 수지 말단부의 재접합이 가능하게 되었습니다.
모든 절단된 수지를 재접합 하여 잘 쓸 수 있도록 하면 좋겠지만 여러 사정으로 여의치 않을 때가 있습니다. 그래서 재접합을 꼭 해야 하는 경우와 해서는 안될 경우를 살펴보고 수술방법과 수술 후 처치나 주의사항을 살펴보기로 합니다.

2. 적응증

  • 무지절단 : 엄지손가락(모지, 무지)은 손 기능의 50%이상을 담당하고 있습니다. 따라서 모지 절단 시 꼭 재접합을 시도해야합니다.
  • 소아수지 절단 : 소아는 혈관 크기가 작고 성인보다 어려움이 있지만 정서적 위축과 성격 형성에의 영향을 고려하여 꼭 재접합이 되도록 노력해야합니다.
  • 다발성 수지 절단 : 손가락이 모두 절단되면 꼭 재접합을 해야 하겠지만 장시간의 수술, 출혈, 긴 허혈시간 등 극복해야 할 문제가 많아서 다 접합할 수 없다면 생존 가능성, 필요성에 따라 재접합을 선택적으로 할 수도 있습니다. 또한 상황이 여의치 않을 때는 다른 손가락으로 이전 재접합을 할 수도 있습니다.
  • 이외의 수장 근위부 절단, 양측 수부 절단, 종절단, 완관절 이상의 절단, 근위관절보다 먼 곳의 절단 등이 재접합의 적응증이 됩니다.

3. 금기증

  • 절대적 금기증 : 생명을 위협하는 동반 손상이 있는 경우, 수술이나 마취를 제약하는 다른 요소가 있는 경우, 기술적으로 불가능한 경우에 해서는 안됩니다.
  • 상대적 금기증
    나이 : 노인의 경우, 인대, 건, 신경의 기능 회복 가능성이 낮고 재접합 성공률이 젊은 사람에 비해 낮으므로 전신상태, 동반 질환, 사회생활 등을 고려하여 꼭 해야하는 경우에 시행 하는 것이 좋습니다.
    손상의 정도 : 혈관 자체의 압궤는 정맥이식술로 해결할 수 있지만 절단부 전반적인 조직의 압궤시 조직을 제거하고 골단축을 시도하여 시행할 수 있습니다. 그러나 광범위할 시 성공률이 낮을수도 있고 쓸모가 없을 수도 있습니다.
    허혈시간 : 허혈시간이라 함은 절단된 뒤 혈류가 개통된 시간을 말합니다. 허혈시간은 근육이 많은 부위는 6시간 이내이지만 수지는 24시간 또는 저온상태로 보관 시 최장 54시간까지도 성공할 수 있으므로 절단 부위된 상태, 보관 상태를 보고 결정해야합니다.
    절단 부위 : 한 수지가 2-3부위에서 절단된 경우가 있는데 정맥이식으로 생존 시킬 수 있으며 그 사이 조직 괴사는 2차적 수술로 치료가 가능할 수 있습니다. 또한 근위관절부터 중수지 관절 사이의 절단은 건유착등의 문제로 다른 수지의 기능도 제한한다고 하여 재접합을 시행하지 않는 경우도 있으나 소아 무지, 인접수지의 동반절단, 여성의 경우 미용적 이유로 재접합을 시행 할 수 있으나 기능 제한의 가능성이 많음을 알아야합니다.
    수지말단의 절단 : 수지 끝으로 갈수록 혈관의 직경이 작아 성공률이 낮아지지만 최근에는 수술술기의 발달로 성공률이 많이 높아져서 시도하는 것이 좋습니다.
    기타 경우 : 심한 오염이 있을 때는 재접합은 성공하지만 기능회복이 안될 수 있음을 알아야 합니다. 또한 정신과 질환자나 비협조적인 환자, 동맥경화증 및 기존의 혈관 질환 환자는 실패할 가능성이 많으므로 상황에 맞게 수술을 해야 합니다.

4. 수술방법

사지와 수지의 재접합은 아래와 같은 방법으로 수술을 하게 됩니다.
  • A) 사지골 고정 및 단축
    괴사된 연부조직을 제거하고 오염된 창상의 오염 제거술, 세척술을 한 후에 골절된 부위의 고정을 해야 하는데 절제된 조직이 적다면 골절부를 원래의 형태로 고정하면 되는데 연부조직의 절제부위가 커서 근육, 피부, 건의 접합이 불가능할 땐 골을 단축시켜 고정하기도 합니다.
    사지는 3-5cm, 수지는 0.5-1cm, 수지 근위부는 2-4cm정도 단축 시킬 수 있습니다. 골 고정 후 골막, 주위 인대, 관절낭의 봉합을 시행합니다.
  • B) 신전건 봉합
    수지나 사지관절을 펴는 힘줄을 신전건이라 하는데 반드시 봉합해야 합니다. 신전건이 소실되거나 견열되어 있을 시에는 관절 고정술이나 2차적 신전건 이식술을 해야 할 수도 있습니다.
  • c) 굴곡건 봉합
    굴곡건은 수지나 사지를 구부리게 하는 힘줄입니다. 원칙적으로는 모든 굴곡건도 봉합을 해야 하나 굴곡건을 봉합할 수 없을 때는 건이식술을 할 수 있는데 1차적으로 실리콘 로드를 넣고 3개월 후 자가건이식술을 시행하여 기능을 회복할 수 있으며 일차적으로 굴곡건을 봉합 한 후 주위 조직에 유착이 있을 때는 3-6개월 후 건박리술을 요하는 경우도 있습니다.
  • D) 혈관 문합
    동맥 문합을 먼저 시행하는데 정상 혈관 내벽이 보일 때까지 손상된 동맥을 절제한 후 문합하여야 하나 혈관 길이가 부족하여 문합을 할 수 없을 때에는 정맥 이식을 시행해야 합니다.
    정맥 문합은 문합한 동맥 1개당 2개의 정맥을 이어주는 것이 원칙이나, 손발톱보다 먼 쪽의 정맥은 문합이 불가능하므로 다른 원위부 동맥을 근위부 정맥에 이어주거나 조갑기질을 긁거나 열상을 만들어서 출혈을 유도하거나, 의료용 거머리를 사용하거나 하여 정맥혈을 배액되게 해야합니다. 이 혈관 문합은 모든 재접합 과정 중 가장 중요한 과정으로 미세현미경하에 안정된 수술자의 기술로 성공률이 높아 질 수 있습니다.
  • E) 신경 봉합
    가능하면 신경 봉합을 꼭 일차적으로 하는 것이 좋으며 신경의 단단 문합이 어려울 시에는 포기된 절단 수지나 내측전완피부신경을 채취하여 이식을 해주어야 합니다. 미세현미경적 봉합으로 신경 외막 봉합법이나 신경 섬유속 봉합법으로 합니다.
  • F) 피부 봉합
  • G) 부목 고정

5. 수술 후 처치

  • 성공적인 재접합 후라도 혈류장해가 발생할 수 있으므로 수지의 색깔, 온도, 모세혈관의 재충만을 관찰하는 것이 중요하나 온도가 가장 중요합니다.
  • 일반적으로 동맥보다 정맥 울혈이 문제가 되므로 손을 거상 시키는 것이 부종 감소, 정맥 울혈 감소에 효과적이며 따뜻하게 유지해야 합니다. 전신의 보온도 중요합니다.
  • 혈관수축이 일어나지 않도록 3-7일간의 절대안정이 필요하며, 방은 약간 덥게 하고 진통제로 통증 조절하고 혈관수축을 일으키는 담배나 카페인 음료, 초콜렛을 피해야 합니다.
  • 마취와 스트레스로 인하여 체내 스트레스 호르몬(에피네프린)의 분비가 증가하는데 이는 혈관 연축(쪼그라드는 것)과 혈액응고의 원인이 될 수 있습니다. 따라서 혈관내막 재생에 필요한 3-5일간의 기간동안 항응고제 투여를 할 수 있는데 아스피린, 덱스트란, 헤파린 등의 항 응고제를 투여하기도 합니다.
  • 산소 분압을 높이기 위해 고압산소치료를 하기도 합니다.
  • 정서적 불안이 있을 때 특히 소아의 경우, 진정제를 투여할 수도 있습니다.
  • 수지 재접합 후에는 단순 건봉합 때와는 달리 조기 운동을 시행하지 않는 것이 일반적인데 혈관이나 신경이 당겨지고 혈관연축이 일어나 혈전 생성 가능성이 커지고 조기 운동으로 골 고정 소실이 일어날 수 있기 때문입니다.
    또한 조기운동으로 약한 신전건의 재파열과 힘줄의 약화와 신장(늘어남)이 진행되어 완전한 신전이 불가능해지기 쉽고 이의 2차적 교정이 어렵기 때문이라고합니다. 일반적으로 3주간 고정한 후 능동적 운동을 3주간 계속합니다. 그 후에는 역동적 부목을 대고 수동적 운동을 시행합니다.

6. 치험례

  • 치험례 1.
    좌수 2,3,4수지가 동시에 절단되어 내원한 환자로, 3개 수지 모두 재접합을 시행하여 잘 사용하는 예입니다.
    이 환자와 같이 다발성 절단 시 3개~4개의 수지를 재접합할 때는 장시간의 마취와 수술자의 피로도 증가로 결과가 안 좋을 수 있어 나누어서 일부는 다음날 수술 할 수도 있습니다.
  • 2,3,4수지가 절단된 모습.

  • 재접합 수술 후 완전히 손가락을 펴는 모습.

  • 재접합 수술 후 손가락을 구부리는 모습.

  • 치험례 2.
    상박부에서 절단 된 25세 여자환자로, 재접합 후 신경까지 회복되어 거의 일상생활을 할 수 있었음. 상박부와 대퇴부 절단 시 근육의 허혈시간이 짧아 이송시간이 길어지면 근육괴사가 발생하여 제기능을 발휘하지 못할 수 있습니다.
  • 상박부에서 절단된 모습.

  • 상박골 절단부 X-선 사진.

  • 절단된 상지의 X-선 사진.

  • 상박골 관혈정복과 내고정 수술 후 X-선 사진.

  • 재접합 수술 후 팔꿈치를 구부리는 모습.

  • 재접한 수술 후 팔꿈치를 펴는 모습.

  • 재접합 수술 후 손목을 뒤로 젖힐 수 있는 모습.

  • 재접합 수술 후 손목을 구부리는 모습.

  • 치험례 3.
    손목 부위에서 절단 된 상태로 내원하여 재접합 후 생존한 환자입니다.
  • 손목 부위에서 절단 된 모습.

  • 3,4,5수지도 수상된 모습.

  • 재접합 후 생존한 모습.

  • 재접합 후 생존한 모습.

  • 치험례 4.
    제 4,5수지가 장갑 벗겨지듯이 힘줄과 뼈는 남겨둔 채 신경과 혈관을 포함하여 절단 된 탈장갑 손상으로 내원한 환자로 혈관 미세수술 후 생존한 모습을 보여줍니다.
  • 제4,5수지가 장갑 벗겨지듯이 절단된 모습.

  • 수술 후 완치 후 외형 모습.

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