• 통풍의 병태 생리 : 최근 우리나라도 식생활이 서구화 되고 비만이 증가함에 따라 통풍의 발생률이 늘어나고 있는 추세이며 최근에는 연평균 8.5%씩 증가하고 있으며 남성 환자는 여성 환자보다 10.7배 많다는 통계가 있다. 통풍은 고요산혈증에 의해 생성된 요산염결정으로 인해 발생하는 관절염이다. 요산은 핵산의 기본 구성단위 중 하나인 퓨린 뉴클레오티드의 대사과정에서 발생하는 화합물이다. 요산은 인체 내에서 직접 만들어지기도 하지만, 음식물을 통해 섭취한 퓨린으로부터 생성될 수 도 있다.
  고요산혈증은 요산의 배설이 감소하거나, 요산이 과다하게 생성되거나 혹은 퓨린을 과도하게 섭취할 경우에 발생하는 데 고요산혈증의 85-90%는 신장에서의 요산배설 감소가 원인이다.
  우리 몸의 정상 체온의 혈액에서 요산의 포화 농도는 대락 7mg/dL인데 그 이상의 농도가 되면 요산은 과포화상태로 체액 내에 존재하게 된다. 오랜기간 혈중 요산 농도가 높게 유지되어 과포화 상태가 지속될 경우 요산염 결정이 만들어져 관절과 관절 주위조직에 침착하게 되고 통풍이 발생하게 된다. 그러나 대부분의 고요산혈증 환자는 통풍이 발생하지 않기 때문에 고요산혈증만으로 통풍의 발병을 설명하기는 힘들다.
  급성 통풍 발작은 요산염결정에 대한 신체의 면역 반응에 의해 일어나는데 주로 선천 면역계가 중요한 역할을 한다. 요산염결정에 대한 염증반응으로 인해 급성 통풍 발작이 일어난 관절 부위에는 부종, 발적, 압통이 발생하게 된다. 만성 통풍 환자에서 관찰할 수 있는 통풍 결절은 조직학적으로 요산염 결정과 조직 파편을 둘러싸고 있는 육아종이다.

통풍 질환 단계는 증상이 없는 고요산혈증, 급성 통풍성 관절염, 간헐기 통풍, 만성 결절성 통풍으로 구분할 수 있다.

• 고요산혈증
  고요산혈증의 정의는 요산의 혈중 농도가 ≥6.8mg/dl(남성), ≥6.0mg/dl(여성)을 넘을 때를 말한다.
  
  합병증(신 결석, 고혈압, 심혈관질환, 대사 장애)이 있는 경우에는 8mg/dL 이상, 합병증이 없을 경우에는 9mg/dL 이상인 경우에 요산을 낮출 수 있는 치료를 하라고 권고하고 있다.
• 급성 통풍성 관절염
  급성 통풍성 관절염은 증세가 없는 고요산혈증이 적어도 10년 이상 경과하여 요산 pool이 차게 되면 발생하는 것으로 알려져 있는데, 반면에 많은 고요산혈증 환자에서 증세가 발생하지 않는 경우가 많다. 85-90%가 하나의 관절에 발생하며 고요산혈증에 대한 적절한 치료가 이루어지지 않으면 여러 관절에 발생할 수 있다. 90%의 환자는 언제가는 제1 중족지 관절에 발생하는 것으로 알려져 있다.
  관절에 발적, 부종, 열감, 압통, 운동장애와 함께 수시간에 걸쳐 점차 증가하는 극심한 통증과 해당 부위에 가벼운 피부 접촉에도 유발되는 심한 통증이 12시간에서 24시간 내에 최고조로 달하게 된다. 치료를 하지 않아도 수일에서 수주일 내에 증세는 저절로 완화 된다, 증세가 없는 고요산혈증인 경우에 언제 급성 통풍성 관절염이 유발되는가 대해 정확히 알려진 바는 없지만 감염에 따른 유산증, 수술이나 외상에 따른 조직 손상, 탈수, 요산의 농도를 급격히 올리거나 떨어뜨리는 약물치료, 과도한 운동, 육류 및 해산물의 과도한 섭취가 원인이 될 수 있다.
  통풍의 궁극적인 진단은 관절이나 점액낭 천자, 조직으로부터 요산 나트륨 결정을 확인하는 것이다. 혈액 검사에서도 비특이적인 염증 소견으로 호중구 백혈구 증가, 적혈구 침강 속도 또는 C 반응성 단백질의 상승 소견을 보인다. 혈중 요산 수치는 높을 수가 있지만 통풍 이외에 급성 관절염을 유발하는 질환에서도 혈중 요산이 증가되어 있는 경우가 있고, 약 40% 경우에서는 혈중 요산의 수치가 정상이거나 감소된 경우가 있기 때문에 해석하기 어려운 경우가 많다. 따라서 혈중 요산의 정확한 평가는 급성 통풍 발작 후 증세가 완전히 호전되고 최소 2주가 경과한 이후에 재검하는 것이 적절하다. 통풍과 감별진단이 필요한 경우는 세균성 관절염, 가성 통풍, 스트레스 혹은 외상에 의한 골절, 봉와직염, 결절성 홍반과 동반된 관절염, 반응성 관절염, 재발성 류마티즘, 건선 관절염 등이 있다.
• 간헐기 통풍
  급성 통풍성 관절염이 회복되면 통풍의 경계성 시기에 접어들었다고 하는데 이 기간에 전혀 증세가 없는 경우가 많다. 증세는 없지만 요산 나트륨 결정 물질이 지속적으로 조직에 침착이 되어 만성 통풍으로 진행할 수가 있으며, 적절한 치료가 이루어지지 않으면 보다 빠른 시일 내에 반복적인 급성 통풍 관절염이 발생하게 되고 이 경우 통증의 기간이나 장애 정도가 심해진다.
• 만성 통풍
  만성 통풍은 요산 나트륨 결정이 연골, 활막, 인대, 연부조직 등 다양한 조직에 침착 되고 결절을 형성함으로써 관절 내 부종과 만성 염증을 유발하고 주위 연부 조직 및 관절에 파괴적인 변형과 섬유성 강직을 유발하는 것을 말한다.

• 통풍의 치료 목표는 1)급성 통증의 조절 2)급성 통풍 관절염의 재발 방지 3)요산 결정이 관절이나 콩팥 등 다른 조직에 침착되어 발생하는 합병증의 예방에 있다. 급성기에는 염증반응을 억제시켜 통증을 완화시키기 위한 치료가 중심이 되며, 만성 통풍 관절염으로 진행된 경우에는 혈중 요산 농도를 낮추고, 침착된 결정을 흡수시키는 데 중점을 두게 된다.
• 급성 통풍 발작이 발생하면 가능한 빠른 시간 이내에 약물 치료가 시작되어야 한다. 급성기에는 혈청 요산 수치를 강하시켜도 통풍 발작은 조절되지 않고, 오히려 악화될 수 있으므로 요산 농도를 변화시키는 약제는 투여하지 않아야 한다. 급성 통풍 발작 치료에 사용할 수 있는 약물로는 비스테로이드 소염제, 스테로이드, 콜히친 등이 있다. 콜히친은 소화계 부작용을 비롯한 여러 부작용이 보고되어 있으므로 주의해서 사용해야 하고, 특히 신기능이 저하된 환자에게 사용해서는 안 된다.
• 반복적인 통풍 발작과 결절성 통풍 발생을 방지하고, 통풍 관련 합병증 발생을 감소시키기 위해서는 혈청 요산 수치를 조절하는 것이 중요하다. 이를 위해 혈청 요산 수치를 6mg/dL이하로 유지하는 것을 목표로 한다. 요산 강하제에는 요산 합성 억제제, 요산 배설 촉진제 등이 있다.
  ⓐ 요산 합성 억제제
  ㉠ Allopurinol은 고요산혈증 치료에 가장 널리 사용되는 일차 약제이다. 최대 용량에도 고요산혈증이 지속되거나 골수 억제, 피부 발진 같은 부작용이 발생하는데 이 경우에는 다른 약제로 변경해야 한다.
  ㉡ Febuxostat(febric)은 비퓨린계 비선택적 요산 합성 억제제로, 혈청 요산을 낮추는 효과가 우수하다고 알려져 있다. 간에서 대사되어 배출되기 때문에, 신 기능 장애가 있는 경우에도 사용이 가능하고 과민반응 등의 부작용 발생이 적다는 장점이 있다.
  ⓑ 요산 배설 촉진제
  요산배설 촉진제에는 probenecid, benzbromarone 등이 있으며 요산 배설 촉진제를 투여하는 경우에는 소변 내 요산 농도가 증가하여 신장에 요산 결정이 침착되거나 요산 결석이 발생할 수 있으므로, 적극적인 수분 섭취를 권하는 등 요로 결석 예방에 관심을 기울여야 한다.

전체 통풍 환자의 12-35%정도 차지하는 결절성 통풍(tophaceous gout)은 뼈나 관절에 손상을 일으키거나 압박 신경병증 등의 합병증을 유발할 수 있다.

통풍성 결절에서 다음과 같은 경우에 수술적 치료가 고려될 수 있다.

• 최대용량의 약물치료에 반응하지 않는 난치성 통풍 (refactory disease)
• 통풍 결절로 인한 조절이 되지 않는 통증이 있는 경우
• 신경 포착 또는 압박 증상이 있는 경우
• 조절되지 않거나 재발 되는 감염이 있는 경우
• 배출루가 형성된 경우

★ 결절성 통풍환자도 지속적으로 혈중요산농도를 6mg이하로 계속 유지하면 결절의 크기가 감소할 수 있으므로 결절이 수술의 적응증은 아니다.

• 통풍과 치료 받지 않은 고요산혈증의 장기적으로 가장 우려되는 흔한 합병증은 신부전이다. 만성 통풍은 신장이나, 요로, 방광 등에 돌을 만들어 심한 신성 산통을 일으키기도 한다. 신장 이외에도 심혈관계에도 악영향을 미쳐 심혈관계 질환으로 인한 치명율을 올린다는 연구가 많으며 심근 경색이나 뇌혈관 질환의 발생률을 높인다는 것이 많은 연구를 통해 잘 밝혀져 있다.

• 과거에는 통풍을 황제병, 귀족병 등으로 부르기도 했다고 한다. 기름진 고기와 술과 관련이 있기 때문이다. 퓨린이라는 성분은 고단백 식품 및 맥주에 많이 들어있다. 퓨린이 다량 함유된 간, 신장 등의 고기의 내장류, 과당이 많이 함유된 청량음료, 과자, 붉은 육류나 고등어, 갑각류 등은 요산 수치를 올리기 때문에 피해야 하며 하루 약2L의 충분한 수분섭취가 도움이 된다. 맥주는 많은 양의 퓨린을 함유 하고 있다. 양주나 소주는 퓨린 함량이 높지는 않지만 알코올 성분이 요산의 생성을 촉진시키고 배설을 억제하기 때문에 건강한 음주 습관이 필요하다. 규칙적인 생활습관과 운동으로 인한 체중조절도 통풍의 예방에 많은 도움을 줄 수 있다. 하지만 급격한 체중 감소는 요산을 체외로 빠져나가지 못하게 하여 급성 통풍을 유발하는 경우가 있다.