학술강좌

홈으로 학술강좌 학술강좌

학술강좌

근막통증증후군(MPS, Myofascial Pain Syndrome)

1. 개요

  • 근막통증증후군은 만성통증을 일으킬 수 있는 가장 흔한 질환 중 하나입니다. Janet Travell (USA)이 1952년 근육과 근막에 통증이 발생하는데 통증 유발점 (trigger point, Trp)이라는 개념을 도입한 후 그 이론이 계속 발전하여 왔습니다. 이 근막통증증후군(이하 MPS라 함)은 한 근육에서만 통증이 있는 것이 아니라 다른 근육에 통증을 유발시키고 근육뿐 아니라 피부나 피하조직에까지 증상을 유발하기도 하며 이 통증이 장기간 지속되면 만성 MPS로 발전하여 관절의 운동 감소를 유발하고 심지어 자율신경계에까지 이상 증상을 나타내어 근골격계 질환이 아닌 다른 증상이 나타나서 다른 진료과에서 진료를 받는 경우가 있기도 합니다. 이 질환은 흔할뿐아니라 발생 원인이나 증상이 다양하고 치료를 하여도 잘 치료가 안 될 수도 있고 치료 후에도 계속적인 주의와 예방 활동을 하여야하는 복잡한 질환입니다. 이 코너에서는 이 질환에 대한 이해를 잘할 수 있도록 자세한 정보를 제공하고자 합니다.

2. 정의

  • 근육과 근막에 국소적으로 과민 반응이 일어나는 부위를 통증유발점이라고 하고 이 통증유발점(Trp)에 의해 근육에 통증이 발생하고 근육 단축이 있으며 연관통이라고 하는 다른 부위의 통증을 야기하며 타액분비증가, 현기증, 이명 등 자율신경기능 이상이 나타나는 질환을 근막통증증후군이라 합니다.

3. Trigger point(Trp)에대한 설명

  • ① 활동성 통증유발점(Active Trp) : 어떤 이유로든지 근육이나 근막에 통증이 있으며 이 부위를 눌렀을 때 압통이 있고 압통 부위를 잘 만져보면 결절이나 단단한 띠같은 부위를 만질 수 있는데 이를 활동성 통증유발점이라 합니다.
    ② 잠재성 통증유발점(Latent Trp) : 근육에 통증은 없으나 근육의 긴장도가 증가하고 근육 단축이 있는 부위를 잠재성 통증유발점이라하는데 어떤 원인이 가해지면 잠재성 통증유발점이 활동성으로 변하게 되어 통증 등 증상이 생기게 됩니다.
    ③ Key Trp : 주요한 어떤 근육의 Trp는 다른 근육에 2차적인 위성 Trp(satellite)를 유발시킵니다. key Trp의 활동성이 증가하면 satellite Trp가 활성화 됩니다. 치료시 key Trp가 치료되면 위성 Trp는 비활동성으로 됩니다.
    ④ 중심 Trp : 근육의 중간부위에서 생기고 근육을 수축하게하고 근육내 결절을 만들거나 단단한 띠를 형성하기도 합니다. 근육통, 연관통, 자율신경기능 이상을 나타냅니다.
    ⑤ 부착부 Trp : 중심 Trp가 치료 되지 못하고 만성적으로 지속될 때 이 근육이 붙은 골과 다른 힘줄과의 부착부에서 만성적인 근육 단축이 일어나고 염증을 일으키며 통증, 압통, 발적을 나타내게 되는데 이 증상이 지속되면 부착부병증(enthesopathy)이 생기게 됩니다.

4. Trp의 유발 원인

  • 직접적 원인
    ① 근육의 과사용
    ② 근육을 단축된 상태로 둘 때.
    잠재성 Trp가 활동성 Trp로 변함. 특히 근육이 단축된 상태에서 근육 수축을 할 때 (예: 하이힐 신은 상태에서 더 키발을 디디려할 때)
    ③ 신경 압박. 주로 척추 주위 근육에서 신경을 압박할 때
    ④ 외상 (근육에 대한 외상시)
  • 간접적 원인
    ① 다른 key Trp가 활동성으로 될 때 위성 Trp가 활성화됨.
    ② 내장계 질환
    ③ 관절염이 있을 때
    ④ 감정적인 스트레스 상태

5. 증상

  • (A) 통증
    ① 통증이 경계가 불분명한 쑤시는듯한 통증이고 근육뿐아니라 피하조직, 관절까지도 통증이 있을 수 있습니다. 때로는 경계가 분명한 경우도 있습니다.
    ② 나이가 듦에 따라 발병 횟수가 증가하나 중년이후 잠재성 통증유발점이 증가합니다.
    ③ 매일 근육을 활동적으로 사용하는 사람에서는 적게 발생합니다.
    ④ Active key Trp는 주로 자세유지근에서 많이 발생하는데 흉쇄유돌근(SCM), 상하승모근(trapezius), 사각근(scalenus), 요부 방형근(Q. lumbarum)에서 주로 발생합니다.
  • (B) 연관통
    ① 근육마다 일정하게 타부위에 통증을 나타나게 되는데 이를 연관통이라 합니다. 이 연관통은 유발점이 있는 근육에 따라 일정한 유형으로 나타내는데 예로 상부승모근(upper trapezius) MPS시에는 그쪽 후두부에서부터 앞 이마까지, 심하면 안와부까지 통증을 나타내며 이는 신경 주행에 따라 생기는 것이 아니고 발생학적 연관 부위에 따라 나타납니다. (심근경색시 좌측 상지와 복부통증이 나타나듯이). 이를 연관통(referred pain)이라 하는데 때로는 통증보다 둔한 감각 또는 이상 감각을 호소하기도 합니다.
    ② 이 연관통은 활동성 통증유발점이 있는 근육에 따라서 일정하게 나타나므로 연관통의 부위와 그 형태를 봐서 key Trp가 있는 근육이 어떤 근육인지를 알 수 있습니다.
  • (C) 통증유발점
    ⓐ 악화되는 경우
    ① 근육을 심하게 사용한 경우, 특히 단축된 위치에서 사용을 심하게 할 때.
    ② 갑작스럽게 근육을 스트레칭 할 때.
    ③ Trp를 압박했을 때.
    ④ 오랫동안 근육이 단축된 상태로 놓아 둘 때.
    ⑤ 통증 근육을 지속적이거나 반복적인 근육 수축을 했을 때.
    ⑥ 춥거나 습한 환경에서 또는 예민해졌을 때 (특히 근육이 피로한 상태에서).
    ⓑ 통증이 완화되는 경우
    ① 근육 휴식을 취한다.
    ② 오랫동안 단축된 근육을 천천히 부드럽게 스트레칭 할 때.
    ③ 따뜻한 샤워, 목욕, 습식, 열을 가할 때.
    ④ 가벼운 동작을 취할 때.
    ⑤ 특별한 통증 유발점 치료를 할 때.
  • (D) 기능부전 (dysfunction)
    MPS의 특징 중 한 가지가 자율신경계기능이상이다. 주로 목과 안면의 MPS시 많이 나타나는데 근육통과는 전혀 관계없는 증상이기 때문에 별도의 다른 질병으로 오인하기도 합니다.
    ① 자율신경계 증상: 발한, 타액증가, 눈물증가, 불균형, 현기증, 이명, 체중인식의 변화.
    ② 운동기능 이상: 다른 근육의 경련, 근력감소.
    ③ 수면장애: 우울증 증상이 유발될 수 있고 이것에 의해 통증의 활동성도 다시 증가되는 악순환에 빠질 수 있습니다.
  • (E) 신경압박 증상
    경우에 따라 근육 단축이 있는 부위에서 말초신경이 압박되는 경우 그 신경의 압박증상이 나타날 수 있습니다.

6. 진단

  • 1999년 simon은 근막통증 증후군의 진단을 위한 기준을 발표하였습니다. 중요 조건 (major criteria)은 5가지, 소 조건은(minor criteria) 3가지이며, 중요 조건(major criteria) 5가지가 양성이고 소 조건(minor criteria) 중 1개 이상이면 진단을 확정할 수 있다고 하였습니다.
    Major criteria
    1. 국소적인 자발적 통증
    2. 통증 유발점과 관련된 자발적 통증이나 연관통
    3. 단단한 띠 (taut band): 때로 결절이나 cord(띠)같이 느껴지기도 한다.
    4. 압통성 결절에 압력을 가했을 때 통증의 발생
    5. 통증에 의한 관절가동범위의 제한

    Minor criteria
    1. 압통성 결절을 압박할 때에 통증이나 감각이상의 발생
    2. 압통성 결절에 바늘을 찔렀을 때 유도되는 국소연축반응(local twitch)
    3. 근육 신장이나 통증 유발점 주사에 의한 통증의 완화

7. 치료

  • (A) 일반적인 오해
    (1) 단순한 치료로 치료된다.
    ① Trp를 악화시키는 요인이 재발 되지 않고 추가적 악화 인자가 없으면 치료가 가능하다. 그러나 같은 요인으로 다시 활성화 되고, 악화 인자가 있으며 오랜 시간 경과 후 근육의 기능이 full ROM으로 쉽게 되지 않으면 재발됨.
    ② 통증이 환자가 호소하는 것보다 심하지 않고 대부분 정신적으로 온다.
    ③ 저절로 소실된다.
  • (B) MPS를 지속 시키는 인자
    ※ 이 지속인자를 없애는 것이 MPS치료 중 가장 중요한 부분이다.

    (1) 역학적 원인
    ⓐ 구조적 원인 : 구조적으로 한쪽 다리가 짧거나 골반이 적을 때나 제2중족골의 길이가 길 때.
    ⓑ 잘못된 자세(poor posture)
    ① 허리 받침이 없으면 요부 후만이 될 때, 장시간 운전 시 허리에 호발한다.
    ② 오랫동안 목을 숙이고 작업이나 공부할 때 승모근이나 흉쇄유돌근, 후경부근에서 잘 생긴다.
    ⓒ 오랫동안 안 움직였을 때.
    ⓓ 근육을 반복적이고 지속적인 과사용시.

    (2) 영양적 요인 (만성 MPS치료에 중요) : Vit B, (esp, B1, B6, B12, folic acid), Vit C (smoking 시 vit C 소비가 많다), Ca ↓, K, Fe, Mg, Zn의 공급이 적을 때.

    (3) 대사성 또는 내분비성 요인 : 갑상선, 고요산혈증, 반복적 저혈당, 여성호르몬 감소.

    (4) 만성 감염
    ⓐ 헤르페스 감염, 감기.
    ⓑ 세균성: 축농증, 치주염, 요도염
    ⓒ 기생충(tapeworm, giardiasis, amebiasis)

    (5) 정신적 인자(심리적)
    ※ 너무 비중을 두어서는 안 된다. 다른 원인을 찾아야 한다.
    ⓐ 절망감: 퇴행성관절염, 류마티스관절염(RA).
    ⓑ 우울증: 기간, 정도가 심할수록 우울증이 심함. 특히 원인에 대한 만족한 설명이 없고, 더 심해진다는 두려움이 있을 때, 치료가 어렵다고 설명 들을 때 더 심해짐. 때로 항우울제 투여 요함.
    ⓒ 불안과 긴장
    ⓓ Good-sports syndrome – 통증 무시, 밀어붙이기 ->근육과 부하 ->Trp악화
    ⓔ 보상 심리, 꾀병.
  • (C) 통증유발점 치료(Trigger point release)
    중앙유발점, Central TrP (C-TrP) 부착부유발점, attachment TrP (A-TrP)
    유발점 위치 근육의 중앙에 위치 근육의 힘줄(건)이 다른 건이나 골에 붙는 부위
    근육 스트레칭할 때 비활동성으로 되어 통증 감소,inactivate 통증이 악화된다. aggravate
    도수치료 시 중앙유발점의 도수치료시attachement TrP 통증 감소 냉치료에 반응이 좋다.
    그러므로 stretching전에 cold로 A-TrP를 충분히 inactivation 시키는 것이 중요.

    ※ A-TrP의 치료는 C-TrP inactivation이 필수적임.
    반면에 A-TrP의 sensitivity 감소 -> C-TrP의 inactivation을 촉진시킨다.
    ※ 만성통증 환자에서는 TrP inactivation과 통증 감소뿐 아니라 근육의 모든 기능을 회복하는 것이 중요하다.

    (1) Spray and stretch
    ① 휘발성 액체를 분사하여 피부의 온도를 갑작스럽게 낮추어 통증에 무감각하게 하고 서서히 근육을 스트레칭하는 도수치료 방법이다. 가장 효과적인 치료 방법이며 근육을 스트레칭하기 전에 근육 통증을 느끼지 못하도록 냉각치료를 한 후 천천히 스트레칭을 한다.
    ② 때로는 유발점 주사를 한 후 stretching 하여도 좋다.
    ③ 시행하기 전 환자에게 하여야 할 사항
    • 시행 전 충분히 체온을 높여주어야 함 (복부에 dry heating pad나 담요)
    • 시행 전 충분한 당분 섭취를 권유해야 함 (바나나)
    • 시행 전 ROM 측정하고 치료 시행 후 다시 재측정하여 호전되었음을 확인하고 호전이 안 되었으면 치료를 재시도 해야 한다.
    • 완전한 근육 이완을 위해 따뜻하고 안락하며 잘 받쳐주는 허리 패드를 댄다.
    • 흉식호흡(chest breathing)보다 복식호흡(abdominal breathing)을 하여야하고 숨을 멈추지 말고 쉬라고 하는데 숨을 내쉴 때 근육을 stretch시킨다.
    ④ 스트레칭 방법
    O 부드럽게 스트레칭 시 통증이 없는 운동범위 증가, 연관통 감소, 과민성 감소.
    X 빠르고 강력한 스트레칭 시 근육이 경련하므로 통증이 더 악화될 수 있다. 그러므로 천천히 부드럽게 심한 통증이 없는 범위에서 스트레칭 해야 한다.
    ⑤ 본원에서는 휘발성 액체보다 냉공기의 분사로써 냉치료 효과를 얻고 있습니다.
    ⑥ 스트레칭 후 주의할 사항
    • 해당 근육을 최대한 길게 늘리고 또 최대한 단축시키는 운동을 최소 3회이상 시행한다.
    • 매일 일상생활에서 관절의 운동범위를 크게 하여서 활동한다.
    • 집에 와서는 따뜻한 목욕이나 핫팩을 대주고 다시 스트레칭 한다. 수영 같은 근육 사용을 피하고 근육을 수축시키는 다른 운동은 금하고 매일 스트레칭 하는 것이 중요함.

    (2) 수의적 근육 수축 및 이완 시키는 방법(voluntary contraction and release method)
    ⓐ PIR(post-isometric relaxation) by (Karel Lewit) : 턱관절 통증이 있을 때 주로 사용한다.
    ① 하악관절이 아픈 것은 입을 오므리는 근육에 통증유발이 활성화되어 근육에 긴장이 높아진 상태가 오래가면 관절통이 생기고 입을 벌리기가 쉽지 않게 되는데 이 방법으로 우선 턱을 오므리는 근육의 통증을 치료 할 수 있으나 대게 key Trp가 흉쇄유돌근이나 상부 승모근에 있으므로 이 key Trp도 같이 치료해야 합니다.
    ② 환자가 안정되고 잘 받쳐진 상태에서
    ③ 근육을 가볍게, 그러나 수동적으로 늘려주는 것인데 입을 최대한 스스로 벌린 상태에서 본인의 손가락으로 하악 치아를 고정시키고 하악을 오므리는 힘을 5-10초정도 주도록 한 후 힘을 뺀 후 5-10초 쉬고 난 후 다시 입을 벌리면 최초 보다 입이 더 벌어진다. 그러면 이 더 벌어진 하악 치아위에 손가락으로 고정하고 다시 오므리는 힘을 주어서 5-10회 (실제로 입이 오므러들지는 않고 힘만 주는 것임) 수축한 후 5-10회 쉬는 방법으로 몇 회하면 턱을 오므리는 근육이 이완이 되어 하악의 통증이 없어집니다.
    ④ 즉, 근육에 힘을 줄 때 저항이 있는 상태에서 주면 해당 근육의 Trp가 비활성화되며 이런 방법을 반복하면 완전한 근육 이완이 됩니다.

    ⓑ 편심성 수축 (eccentric contraction) : 아킬레스건염시 사용하는 방법입니다. 종아리 근육이 만성적으로 수축되어 있는 상태에서 계속 사용하게 된다면 근육의 긴장도 증가에 따른 아킬레스건 부착부나 건의 약한 부위에서 부착부병증(enthesopathy)이 생기는 것이 아킬레스건염입니다. 이 때는 상체가 넘어지지 않도록 지지대를 붙잡은 상태에서 받침대 위에 올라가서 발의 앞부분만 닿도록 하고 서서히 발뒤꿈치가 내려가도록 하면 종아리 근육은 힘을 주면서도 실제로는 근육의 길이가 늘어나게 되는데 일반적으로 근육이 수축을 하면 근육길이가 줄어드는 것과 반대로 근육에 힘을 주면서 근육의 길이를 늘리는 치료법을 적용하면 활성화 유발점이 비활성성 됩니다.

    ⓒ 그 외에 여러 가지 근육을 수축시켜서 치료하는 방법이 있습니다.

    (3) Trp 압력 주는 방법 (Trigger point pressure release )
    너무 세게 누를 필요 없고, 부드럽게 누르고 있으면 딱딱한 저항만 감소시키는 만큼만. 오래 누르고 있으면 저항이 적어지는데 이 때 더 압력을 주게 되면 더 저항이 없어지게 됩니다.

    (4) Massage
    ① 깊게 눌러주는 마사지 방법이며 효과가 좋다. (Stripping massage)
    ② 마찰 마사지 (Friction massage)
    ③ 얼음 마사지 (Ice massage)
    여러 가지 마사지 방법이 있으나 글로써 설명할 수가 없고 효과도 없을 때가 있다.

    (5) 물리치료
    ① 초음파: 5cm 깊이까지 energy의 50%까지 전달됨. 심부근육에 사용. heat를 일으킬 뿐 아니라 잘 알려지지 않은 chemical effect를 일으킨다. 아직도 기전은 잘 모르지만 acetylcholine 방출을 억제하여 end plate dysfunction을 감소시키는 것 같다.
    ② 전기자극(high voltage Galvanie stimulation=high frequency): 이 전기자극치료를 TrP치료에 처음부터 사용하는 사람도 있고 stretch나 TPI 후에 사용하는 사람이 더 많다.
    ③ Tens

    (6) 약
    ① 부착부 Trp에서 스테로이드 주사 시 효과가 좋다.
    ② 근이완제는 의미가 없다.
    ③ 수면제 또는 항히스타민제를 투여하기도 한다.
  • (D) 통증유발점 주사, Trigger point injection (TPI)
    ⓐ Trp 부위를 촉지한 후 주사를 주는 방법인데 연관통 부위에 하면 효과가 없다.
    ⓑ 세 가지 주사 방법이 있다.
    ① 주사침으로만 찌르는 방법.
    ② 포도당 주사나 생리식염수를 주사하는데 경우에 따라 간혹 국소마취제나 스테로이드를 섞을 때도 있다.(부착부 Trp에서)
    ③ Botox A 주사법
    ⓒ 이 통증유발점 주사 후에는 반드시 3회 이상의 최대한도의 관절운동(이완)을 시켜야한다.
    2-3회 주사치료 후에도 효과 없으면 다른 악화인자나 다른 key Trp가 있는지 검토해야한다.

8. 예방

  • 적당한 활동
    ① 치료 후 활동
    • 1주일 정도 격렬한 운동은 피한다. 여행, 테니스, 가구 옮기기 등 근육에 힘을 많이 주는 운동이나 일은 피한다.
    • 부드러운 전운동범위의 운동이 좋다. 즉, 최대한 굴곡상태에서 최대한 펴는 운동을 한다.
    • 가장 안 좋은 것은 근육을 고정된 짧은 단축된 자세로 유지하는 것.
    • 최근에 치료 받은 근육에 과부하 걸리지 않도록.
    ② 악화(지속)시키는 동작(즉, 통증이 일어나는 동작을 피한다)

    ※ 집에서 일하는 원칙 (Travell)
    • 반복되는 한 group의 근육만 과사용하는 작업은 피하고 다양화하고 섞어서 한다.
    • 근육이 견딜 수 있는 이내의 속도로 일하라. (천천히)
    • 리듬을 살려 운동하는 것을 장려하라. dancing 같이 일한다. -> 장기간 고정된 근육 수축운동은 피한다.
    • 너무 오래 의자에 앉아있거나 머리를 숙여 스마트폰이나 컴퓨터 작업을 하는 것을 피한다.
    • 공부나 작업 시 양측 어깻죽지를 위로 올려서 긴장 상태에 두지 말고 충분하게 근육에 힘을 빼고 이완시킨 상태로 두는 것이 좋다.
    • 공부나 컴퓨터 작업 시 목을 뒤로 젖히거나 좌우로 돌려서 목 근육의 강직이나 긴장을 낮추어야 한다.
    • 자주 잠깐이라도 휴식을 취한다. 매 1시간이나 그 이내라도 2~3분씩 눕거나 쉰다.
    • 한 position으로 너무 오래 앉아 있지 말라. 자꾸 움직여라.
    • 무거운 물건을 들으려하지 말라.

위로 ▲