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진단서

개요

  • 의료와 관련된 문서인 진단서, 소견서, 증명서 등의 발급 또한 중요한 의료행위입니다. 이러한 문서의 발부는 의사의 권리이기도 하나 또한 의무기이도 합니다.

진단서의 정의 및 중요성

  • 진단서란 “의사가 타인을 진찰 또는 검사한 결과를 기초로 진단 받은 자의 건강상태를 증명해주는 의학적 판단서”이며, 가해자의 사법처리나 피해로 인한 손해의 보상에 결정적 역할을 할 뿐 아니라 여러 가지의 사회적 지원의 수혜 여부와도 밀접히 관련되어 있어, 의사가 발부하는 진단서는 객관적이고 공정할 뿐만 아니라 또한 공평해야합니다.

진단서의 종류

  • 진단서, 상해진단서, 병사용진단서, 사망진단서, 후유장해진단서, 산재용 장해진단서, 국민연금장애심사용진단서, 장애진단서(지체장애용소견서 포함), 출생증명서, 사산(사태)증명서, 건강진단서(채용신체검사서), 연령감정서, 공무원연금용장애진단서, 영문진단서 등이 있습니다.

진단서와 관련된 법조문

  • 진단서와 관련된 법조문들을 법전을 통해서 살펴보면, 먼저 “의사는 자신이 직접 진찰, 검안한 의사가 아니면 진단서, 검안서, 증명서 또는 처방전을 교부하지 못합니다. 다만 진료 중인 환자가 최종 진찰 시로부터 48시간이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 않아도 사망진단서나 증명서를 교부할 수 있습니다.(이 경우는 진료하던 질환으로 인한 예상 가능한 사망이어야 합니다)고 되어있고, 의료법 17조 3항은 “의사는 진찰, 검안한 것에 대한 증명서의 교부요구가 있을 때 정당한 이유 없이 거부 하지 못한다”고 규정하고 있어 정당한 이유 없이 진단서를 발부하지 않는 경우는 진료 거부에 해당될 수 있습니다. 진단서 교부 거부가 가능한 경우가 있는데, 진단서가 환자에게 불리하게 이용될 가능성이 있는 경우, 사기 공갈 범죄에 이용될 것이 명백한 경우, 진단명이 아직 결정되지 않은 경우, 암 등과 같이 환자가 알면 진료에 중대한 지장이 있다고 판단되는 경우에는 진단서 발부를 거부할 수 있습니다. 의료법 제19조(비밀누설의 금지)조항은 본인 외에는 의무 기록 열람이 금지되어 있으나, 예외인 경우가 있다. 환자의 배우자나 직계 존비속, 또는 환자가 지정한 대리인이 환자가 직접 작성한 동의서와 위임장을 제출하는 경우에는 기록의 열람과 사본을 교부할 수 있습니다. 운전기사의 간질병, 남편의 성병, AIDS, 전염병 등에서는 타인에게 미칠 영향을 고려하여 배우자, 고용자 등 관련자에게 병명을 알리는 것이 의료법 제19조에 위반된다고 볼 수는 없습니다. 수사기관, 보험공단 등 공공기관에서 정식 공문으로 진료기록부 복사본을 요청하는 경우에도 위반된다고 볼 수는 없습니다.

정형외과 영역의 진단서 종류와 용도 및 환자분이 알아야 할 사항

  • 개요
    진단서는 의료행위의 한 형태이고 그 진단서의 용도가 중요하다는 것은 앞에서 언급하였습니다. 진단서를 요청하기 전에 알아야 할 사실이 또 하나 더 있습니다. 진단서를 발급할 때는 의무기록을 다 검토하고 그에 맞는 진단 내용을 기록해주어야 하므로 그에 소모되는 의사와 직원들의 인력과 시간이 들어가게 되어 있어서 그에 상응하는 서류발급비용을 받게 됩니다. 그러나 어떤 환자는 진단서 등 서류를 발급 받은 후 그 용도가 맞지 않다고 다른 종류의 서류를 요청하면서 전에 발급 받은 진단서 취소를 요구하며 진단서 발급비용의 환불을 요구하기도 합니다. 한번 발부되는 모든 진단서는 삭제하지 못하도록 하기 위해 일련번호가 부여되면서 발급되고, 그 목록과 기록을 10년까지 정해진 기간 동안 보관하도록 되어 있기 때문에 한번 발급된 서류는 취소가 되지 않음을 이해하여야합니다. 그러므로 환불도 되지 않습니다.
    그러므로 진단서 발급은 병원에 요청하기 전에 어디에 사용할 것인지를 의사와 직원에게 상의하거나 또는 해당 관청이나 회사, 학교, 보험사에 정확한 용도와 알고 싶은 사항에 대해 물어봐서 잘 이해한 후 진단서 발급을 요청해야 합니다.

    ① 진단서(일반진단서)
    a. 일반진단서의 용도는 사법기관, 행정기관이나 직장, 학교, 보험사에 제출하는 진단서로 일반적인 사법, 행정에 사용됩니다.
    b. 진단 기간이 가장 문제가 되는데, 진단서 발부시의 진단 기간의 산정은 치료시작 기간부터 병적 상태가 고정될 때까지의 예상 기간이며 물리치료, 보철, 성형기간, 요양기간 등은 사법기관 등에 제출하는 진단서의 진단기간에서 제외되며, 진단서 작성지침의 고정기간을 진단서 발부시의 진단 기간 기준으로 삼는 것이 일반적입니다.
    c. 1996년 발행된 대한의사협회 발행 진단서 작성 지침에는 고정 기간, 치료 종결, 재취업 가능 기간으로 나누어 분류되어 있으나 정형외과에서 발행되는 진단서는 증세의 고정기간 또는 석고 기브스나 부목고정의 고정 기간을 기록해야 되며 만약 환자나 회사에서 물리치료나 재활치료를 포함하여 치료가 끝나는 시점을 알고자하거나 근력이 회복되어 원래하던 노동으로 복귀하는 시기는 별도의 서류로 요청해야하며, 주로 소견서를 요청하되 치료 종결 시점이나 재취업 가능 시기를 알고 싶어 한다는 것을 알려야 합니다.

    ② 소견서
    소견서도 진단서와 같은 효력을 지니고 있으나 소견서는 법적인 진단 기간보다는 치료과정이나 수술내용, 시기, 후유증이나 합병증 여부, 예상되는 치료종결 시점이나 재취업 가능시기를 알고자 할 때 요청해야하며 무조건 소견서를 써주기를 요청하면 소견서를 받는 기관이나 기업에서 알고자하는 것을 모르므로 무슨 내용을 써줘야 할지를 모릅니다. 따라서 소견서 요청을 할 때에는 무슨 용도로 사용하는지를 알려주어야 합니다.

    ③ 전원소견서
    환자가 의료기관에서 가료 후 다른 병원으로 전원 가고자 할 때 치료내용, 수술내용이나 수술일시를 기록하고 향후 치료 시 주의사항을 적는 서류이므로 다른 병원으로 전원시에 요청해야 합니다.

    ④ 진료의뢰서(의료급여의뢰서)
    1,2차병원에서 3차병원으로 전원을 갈 때 1,2차병원에서 행정적으로 의뢰하는 서식입니다. 왜 전원 하는지 간단히 기록하며 자세한 내용은 없습니다. 주로 3차병원에 갈 때 지참해야 하는 서류입니다. 진료의뢰서는 발급일로부터 1주일 이내(공휴일제외)에 3차병원에 진료 접수가 되어야하고 1주일이 넘어가면 1,2차병원에서 진찰비를 내고 진료 의뢰서를 또 발급받아 가야하므로 3차병원에 진료예약이 되었을 시 그날부터 1주 이내에 진료의뢰서를 발급받아야 합니다. 환자가 의료급여 수급권자(보호1,2종)인 경우에는 의료급여의뢰서를 발급받아야 합니다.

    ⑤ 상해진단서
    폭행 같은 사적인 다툼으로 인해 상해를 입었을 때 경찰서나 검찰에 제출하는 서류이다. 상해일시, 추정원인, 상해의 내용을 구체적으로 기록하며 사법용으로 쓰입니다. 가끔 X-ray나 CT, MRI 검사내용상 이상소견이 없으며 육안적으로나 이학적 검사시 상해의 증거가 없을 때는 진단서 발급이 안 될 수도 있음을 이해해야합니다. 간혹 허리를 삐었다든지, 목이 제껴졌다든지 머리를 맞았다하여 내원하여 진단을 원하는데 환자는 아픔을 호소해도 객관적인 증거나 증상이 없으면 상해진단서가 발급되지 않습니다.

    ⑥ 병무용진단서
    병무용으로 쓰이는 진단서이며 증명사진 2장을 제출하고 사진위에 본인 확인을 했다는 확인을 해주게 되고 사진 첨부된 1부는 병원에서 보관하게 됩니다. 그 진단서는 병무청에 제출하는데 그동안의 검사(영상자료 포함)나 수술에 대한 자료를 복사하여 지참하여 가야합니다.

    ⑦ 영문진단서
    영문진단은 국내용 진단서를 외부 변역기관에 의뢰하여 받기 때문에 번역에 필요한 경비가 별도로 들고 기간도 더 소요됩니다.

    ⑧ 장해진단서
    장해란 모든 장해를 다 분류해놓은 것이 아니고 환자가 보기에는 정상은 아니지만 법에서 정해놓은 장해 기준에 부합되지 않으면 장해진단서를 발급할 수 없을 수 있습니다. 어떤 장해는 어떤 기관에는 적용이 되나, 같은 장해라도 다른 용도로 사용 시 장해가 인정되지 않을 수 있으므로 무조건 장해진단서를 요청하지 말고 어떤 기관에 제출하는 것인지를 의사나 직원에게 물어봐서 요청해야합니다.

    A) 국가장해
    1급에서 6급까지로 나누어지며 심한 장해가 있을 시 장해를 진단하며, 발병일로부터 최소 6개월 후 장해진단을 하며, 손가락 두 개가 절단이 되어도 장해 범위에 포함 안 되는 정도로, 장해 때문에 노동에 제약이 심한 정도에 따라 발급됩니다. 2019년 7월부터는 법이 개정되어 1급~6급의 장해진단이 아닌 심한 장해, 경증 장해로 나누어서 분류한다고 합니다.
    현재 장해진단서에는 등급을 기재하지는 않으며, 장해상태만을 기재합니다.

    B) 후유장해진단(자동차사고, 배상책임사고, 근로자재해보험 제출용)
    맥브라이드식 장해평가법으로 장해를 평가하며, 장해의 부위, 종류, 정도에 따라 노동능력 상실율을 백분율(%)로 평가하여 기재합니다.

    C) 산재용 장해진단(근로복지공단 제출용)
    산재로 치료중인 환자들의 요양 기간이 만료가 되면 장해를 평가하여, 장해상태만을 기재합니다. 관련 서류는 병원에서 관할 지사에 서류를 대행에서 보내드리며, 장해심사를 거쳐 보상을 받게 됩니다. 다만, 산재에서 보상을 받았다고 하더라도, 국민연금장해, 국가장해, 후유장해 등의 보상을 받지 못 할 수도 있습니다.

    D) 후유장해진단(개인보험 제출용)
    1급에서 6급까지 장해등급으로 기재하는 장해진단과 지급률(%)로 기재하는 장해진단으로 나뉘고 있습니다. 그러므로 상해보험 약관을 가지고 내원하는 것이 두 가지 종류 중 어느 장해진단으로 기록해야하는지를 결정할 때 편리하고, 아니면 설계사나 보험회사에 장해등급으로 요청하는지, 지급률(%)로 요청하는지를 알아보고 진단서를 요청해야 합니다.
    잘못 발부된 장해 진단도 취소할 수 없으므로 보험회사 약관을 가지고 내원하는 것이 좋습니다.

    E) 국민연금장애심사용진단서
    국민연금 장애등급 판정기준에 의거하여 장해상태만을 기재합니다.

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