최근에 가장 많이 관절경 수술을 하는 부위가 어깨 관절입니다. 1980년 초 진단적 관절경이 도입 된 이래 2000년 전후에 의료 공학의 발달과 함께 많은 견관절 수술이 괄목할만하게 발전하여 이제는 관절경으로 대부분의 질병을 간단하게 해결하게 되었습니다. 현재 가장 많이 수술되는 병증은 회전근개파열과 견봉하 충돌증후군이지만 그 외에 많은 질병이 해결되게 되었습니다. 충돌증후근과 회전근개파열, 동결견(오십견), 습관적 탈구와 관절순파열, 석회화건염에 대하여는 아래 별도의 코너에서 설명하겠습니다. 그 외 관절경으로 치료가 가능한 병명에 대해 간단히 설명하겠습니다.

• 어깨관절의 잠김현상 : 어떤 운동 각도에서 더 이상 운동할 수 없는 경우를 잠김현상이라하는데 관절안에 떠돌아다니는 유리골편이 있거나, 관절순이 파열되거나 할 때 잠김현상이 생기는데 이를 진단하고 치료 할 수 있습니다.
• 이두박근 손상 : 이두박근은 상완부 알통 근육 안에 이근육 힘줄 중 장건이 어깨 관절 속으로 들어가 견갑상순에 부착하는데 이 힘줄이 부분 파열 되거나 염증이 생겼는지 확인하여 치료 할 수 있습니다.
• 견봉쇄골 관절염 : 쇄골과 어깨 견봉이 만나는 관절이 견봉쇄골관절인데 이 부위에 관절염이 흔하게 생깁니다. 보존적 치료로 잘 해결되지 않으면 관절경으로 쇄골 외측단의 절제술을 하여 통증을 없앨 수 있습니다.
• 관절염 : 퇴행성 관절염과 류마티스 관절염이 있을 때 관절 연골의 변연절제, 관절순의 변연절제가 가능하고 화농성 관절염 시에는 활액막 절제술과 배농술을 할 수 있습니다.

치험례

성인 어깨에서 발생하는 만성 통증의 가장 흔한 원인으로서 변형 증상과 징후 모두를 포함하는 증후군입니다.

• 해부학
  어깨 맨 위 넓적한 뼈를 견봉이라고 하고 팔 뼈 가장 윗 부분을 상완골두라 하는데 이 두 뼈 사이에 회전근개라고 하는 4개의 힘줄이 안쪽 근육에서부터 연결되어 밖으로 나와서 상완골두에 반원형모양으로 붙어 있으며 이 네 개의 힘줄을 회전근개라고 하며 이 회전근개에 의해 어깨를 들어올리거나 안쪽과 밖으로 회전하는 운동을 가능하게 하고 어깨를 안정화시키는 역할을 합니다. 이 회전근개의 위쪽에는 견봉돌기와 오구견봉 인대가 견관절의 지붕을 이루고 이를 오구견봉궁이라 하며 이 오구견봉궁 아래의 회전근개와의 공간을 견봉하 공간이라 하며 회전근개보다 아래쪽은 관절와 상완관절이라 합니다.
  
  회전근개건은 이와 같이 상완골두와 오구견봉궁 사이에 끼어있으면서 어깨를 움직이면 마모되거나 충돌이 일어나는 상황이 될 수 있는데 이를 충돌증후군이라고 합니다. 또한 심할 경우에는 회전근개가 부분적으로 또는 전층으로 파열될 수도 있으며 이들을 모두 회전근개질환이라고 합니다.
• 원인 : 원인으로는 내부적 요인과 외부적 요인이 있는데 내적인 원인으로는 회전근개 자체의 혈액공급 변화, 교원섬유의 변화, 건조직의 물성변화이며 외적인 원인으로는 오구견봉궁의 형태 이상, 과도한 인장력, 반복적 사용, 운동역학의 이상이 있습니다.
  내적인 원인:
  1) 나이가 경과하면서 또는 당뇨같은 병이 있을 때 회전근개의 혈액 순환이 감소되어 퇴행성 변화가 일어나면서 파열이 쉽게 일어날 수 있습니다.
  2) 회전근개의 비후, 칼슘침착, 점액낭의 비후로 인하여 공간이 적어져 마찰이 증가할 수 있습니다.
  외적인 원인:
  1) 견봉궁의 형태이상, 견봉골극, 견봉골절, 부골, 상완대결절의 골극으로인한 마찰 증가.
  2) 견관절인대 이완으로인한, 또는 과도한 특수 동작으로 인하여, 견관절의 불안정이 있으면 상완골두가 상방으로 전위되어 마찰이 일어납니다.
  3) 견갑주변 근육의 구축이나 신경근육 장해에 기인한 견갑골운동 장해도 있으면 견봉이 상방 이동되는 것을 방해하여 충돌이 증가할 수 있습니다.
• 증상
  1) 주로 40세 이후에 발생하는데 경미한 통증에서부터 심한 통증까지 다양하게 통증이 나타 날 수 있습니다. 특히 팔을 들어 올릴 때 심합니다. 통증부위는 주로 어깨 옆에서 많이 느낍니다.
  2) 대개 야간통이 심합니다.
  3) 심한 건파열인 경우 회전운동이나 팔의 거상운동을 못 할 수도 있습니다.
• 진단
  1) 자세한 이학적 검사와 증상으로 어느정도 알 수 있습니다. 2) 단순 방사선 검사 3) 초음파 검사 4) MRI 검사
• 치료
  A. 비수술적 치료
  수술적 치료는 너무 전문적이므로 여기에서는 환자가 이해해야 하고 실행해야 하는 비수술적 치료 방법에 대해 주로 언급하겠습니다.
  1) 통증경감: 진통소염제를 투여하여 통증과 염증을 경감시킵니다.
  2) 증상을 야기하는 운동이나 행동, 활동을 중단합니다.
  3) 근육신장운동(stretching Ex) 관절운동에 제한이 있을 때 시행합니다.
  4) 회전근개 및 견갑골 주위 근력 강화운동.
  5) 통증이 심할 시 견봉하 또는 관절 내 스테로이드 주사를 할 수 있는데 부작용이 있으므로 주의해서 해야 합니다.
  6) 6개월 이상 보존적 치료에도 효과가 없으면 수술적 치료를 시행합니다.
  운동치료시 주의사항
  1) 모든 운동은 통증을 유발시키지 않는 범위에서 시행합니다.
  2) 충돌 현상을 야기할 수 있는 범위의 운동은 금지합니다.
  3) 이상이 있는 근육을 강화하면 근육 피로에 빠지므로 초기에는 강한 근육을 약화시켜 근육끼리 균형을 맞춘 다음 서서히 모든 근육을 동시에 강화해야 합니다.
  4) 운동시작 전에 근육 긴장 완화를 위해 시계추같은 진자운동을 허리를 구부려 시도한 후 다른 운동으로 진행합니다.
  5) 신장운동은 관절운동에 제한이 있을 때 하는데 거상운동, 외회전운동, 내회전운동, 상체교차운동을 하는데 약간의 통증을 느끼면서 해야 합니다.
  6) 근육강화운동은 초기에 거상운동과 외회전운동을 하고 이 기능이 회복 된 후 내회전운동을 합니다.
  7) 후방관절막 구축이 의심될 때는 후방 관절막 신연운동을 합니다.
  B. 수술적치료
  1) 파열 없는 견봉하 충돌증후군과 부분층파열은 3개월 내지 1년간 비수술적 치료를 위주로 꾸준히 한 후 증상이 호전되지 않거나 악화될 때 수술을 고려합니다.
  2) 오랫동안 증세가 있어왔고 견봉 형태에 이상이 있거나 관절의 불안정이 있을 시에는 수술적으로 할 수 있습니다.
  3) MRI상 크지않은 완전 파열인데 증세가 심하지 않으면 보존적 치료를 먼저 시도합니다.
  4) 너무 증상이 호전되지 않는데 비수술적 방법을 진행하다 보면 회전근개파열이 커질 수 있고 건의 변성이 심해질 수 있어 나중에 수술하기 더 어려워질 수 있습니다.
  5) 증세가 심한 완전 파열인 경우 조기 수술을 권유합니다.
  6) 젊은 연령에서 외상 후 견관절의 기능 악화와 극하건의 파열이 의심될 시 조기 수술이 좋습니다.
  7) 증상이 1년이상 넘거나 심각한 기능장해가 있을시, 근력약화가 있을시 수술을 권유합니다.

치험례

힘줄에 석회결정이 침착되는 경우를 석회화 건염이라고 하는데 특징적으로 가장 많이 볼 수 있는 부위가 어깨의 회전근개의 석회화입니다. 여기서는 어깨 회전근개의 석회화 건염에 대해 설명합니다.

• 원인 : 외상과 관계있으며 건의 퇴행과정이라고 하는 학자도 있으나 건의 주변 환경의 세포에 의해 매개된다고하는 사람도 있습니다.
• 증상 : 30-60세 사이 남자에 많고 적은 통증이 있는 사람도 있지만 대부분 잠을 못 잘 정도의 갑작스런 심한 통증이 생기는 것이 특징입니다. 병리현상과 증상을 4단계로 나누어 볼 수 있는데
  제1단계는 전 석회화 단계로 건의 섬유연골화과정이 일어나는데 이때는 증상이 없습니다.
  제2단계는 형성 단계인데 회전근개 내에서 칼슘이 만들어지는 시기이며 증상이 없을수도 있으나 다양한 정도의 통증을 호소 할 수 있습니다. 이 때는 칼슘이 수포형태로 침착되며 분필 가루 양상으로 보입니다.
  제3단계는 흡수기인데 대식세포가 유입되어 칼슘이 흡수되는 시기인데 칼슘이 치약이나 크림같은 양상으로 보이며 견봉하 공간으로 유출 될 때 심한 통증을 호소하며 밤사이 응급실을 내원하기도 합니다.
  제4단계는 석회화후단계로 힘줄이 치유되고 복원되는 단계입니다. 통증은 심하지는 않지만 수개월간 지속될 수 있고 기능제한이 있을 수 있습니다.
  
• 치료 : 자연적으로 호전된다고는하나 그 시기가 오래 걸리고 또한 완전히 호전될 것이라고 장담할 수 없기 때문에 치료는 시작해야 합니다.
  A. 보존적치료
  ㄱ. 진통소염제 투여
  ㄴ. 스테로이드 주사: 견봉하 공간에 스테로이드를 주입하는 것으로 통증을 감소시킬 수 있습니다.
  ㄷ. 관절운동 및 회전근개 강화
  ㄹ. 초음파 유도하 천자술: 초음파로 위치를 보면서 주사기로 천자하는 것인데 그 부위의 압력을 줄이기 때문에 통증이 적어지며 이 때 스테로이드 견봉하 주사로 함께 시행하면 70%정도 효과가 있을 수 있습니다.
  ㅁ. 체외충격파치료: 통증의 감소와 칼슘의 분쇄화를 가져올수 있습니다.
  B. 수술적 치료
  보존적치료에도 효과가 없으면 수술을 고려 할 수 있는데 6개월간 치료에도 효과가 없는 만성 석회화건염시 10mm이상의 침착물이 있을 때 수술을 고려할 수 있습니다. 최근에는 관절경을 이용한 제거를 하므로 재활기간, 흉터가 적고, 더 좋은 기능으로 회복할 수 있습니다. 다른 모든 방법보다 성공률이 좋으며(92%) 재발의 가능성이 적고 견봉하 공간의 다른 충돌 증후군도 치료할 수 있으므로 장점이 많습니다.
• 수술 후 치료 방법
  ① 수동적 운동, 막대기를 이용한 보조 능동운동, 진자운동을 즉시 시행합니다. ② 도르래를 이용한 운동이 좋습니다. ③ 운동시작 전 열 찜질을 하고 재활 후 얼음 찜질을 합니다. ④ 통증이 소실되면 능동적운동과 재활적운동을 합니다. ⑤ 특수한 근력강화와 기능적 재활이 이루어진 후 스포츠로 복귀할 수 있습니다.

치험례

오십대 이후에 발병하는 병이라고 하여 흔히 오십견이라고 불리며 견관절 운동이 제한되어 관절이 얼음 얼 듯이 굳었다고 하여 동결견이라고도 하는데 정확한 병명은 유착성 관절낭염입니다. 이 병은 관절막, 활액막하층의 만성 염증으로 인해 관절막이 두꺼워지고 섬유화되는 병적 상태입니다. 50대정도의 여성에 많이 발생합니다.

• 원인 : 원인을 모르는 특발성 관절낭염과 다른 원인에 의해서 생기는 2차적인 속발성 관절낭염으로 나뉩니다. 당뇨병(10-36%), 심장질환, 갑상선 질환이 있는 사람에서 특발성 관절낭염이 호발하며 속발성의 원인으로는 회전근개병변, 경추이상, 신경손상, 다른 형태의 관절염에 2차적으로 발생 할 수 있습니다.
• 병태생리 및 증상
  1단계 유착 전 단계(통증기) : 유착이나 관절낭 구축은 보이지않고 섬유성, 염증성 활액막 반응이 나타나는 시기로 운동범위는 정상이지만 통증(특히 야간통)이 심하게 나타납니다. 3개월.
  2단계 결빙기 : 활액막 증식, 유착이 시작됩니다. 통증이 심해지고 운동 범위 감소가 시작됩니다. 2-9개월.
  3단계 성숙단계(강직기) : 활액막염 감소, 섬유화 진행, 통증은 감소하나 운동범위 제한은 지속 됩니다. 9-15개월.
  4단계 용해기 : 통증소실되고 운동범위가 서서히 회복합니다. 5-12개월.
  
  전체진행과정은 30개월(12-42)정도 지속됩니다. 증상이 자연치유된다고는하나 일부 사람에서는 통증과 강직이 지속되기도 합니다.
• 치료
  1. 오랜 기간동안 지속적인 상담과 함께 시계추운동, 손가락으로 벽타고 오르기, 막대를 이용한 운동, 도르래운동같은 수동적 운동은 심한 통증을 유발하지않는 범위내에서 시행합니다.
  2. 진통소염제 투여하나 큰 효과는 없습니다.
  3. 관절내 스테로이드 주사 및 관절낭 수압 팽창술
  4. 마취하 도수 관절 수동술: 수면마취나 상완신경마취하에 수기로 움직여 유착되고 단축된 관절낭의 파열을 유도할 수 있습니다.
  5. 관절경 수술: 관절경을 이용하여 회전근 간격 절제술과 관절낭 유리술을 시행하며 동시에 관절내 다른 병변의 확인과 치료가 가능하다는 장점이 있습니다. 단순히 관절수동술만 한 경우보다 결과가 더 우월합니다.
  6. 수술 후, 도수 수동술 후, 강직의 재발을 막기 위한 지속적이고 적극적인 재활운동이 시행 되어야 합니다.

치험례

상박부전방의 알통근육을 이두근이라고하는데 이 근육과 연결 된 힘줄 중 긴 장건이 어깨관절 속으로 들어가 관절와상순에 붙게 됩니다. 그런데 이 이두장건에 반복적이고 비정상적인 힘이 가해지거나 갑작스런 견인력이 가해지면 이 건이 붙어있는 관절와순들이 떨어지거나 분리되게 됩니다.
투수와같이 오버헤드운동을 많이 하는 사람에서 많이 발생합니다. 여러형태의 병변이 있으며 (4개) 젊은 사람에서 호발하고 어깨 깊숙한 부위 통증을 호소합니다.
또한 이 병변이 후상방에 있으면 관절와순하 낭종이 동반될 수 있으며 이 때, 낭종에 의해 근처에 있는 견갑상신경이 눌려서 근육 위축이 생기고 통증이 생길 수 있습니다.

• 보존적치료 : 통증 유발이 되는 운동은 피하고 소염제 투여, 후방관절낭을 이완시키는 운동을 합니다.
• 수술적치료 : 보존적 치료가 실패하면 수술을 시도하나 수술적응증이 일정하지 않으므로 연령, 통증의 정도와 동반손상을 보아 결정해야합니다.
  젊은나이(40세이하)에서는 관절불안정증이 동반되므로 수술적치료를 합니다. 낭종에 의해 신경이 눌리는 경우 수술로써 낭종을 제거해야합니다.

치험례

견관절은 우리 몸의 관절 중 가장 운동범위가 넓은관절이어서 가장 불안정한 관절입니다. 불안정증이란 상완골두 중심이 관절와의 중심선상에 있지 못하는 상태로 탈구, 아탈구, 이완을 모두 포함합니다.

• 분류
  : 빈도에 따라 급성, 만성 도는 간과성, 습관성, 재발성
  : 원인에 따라 외상성, 비외상성, 선천성, 근신경성
  : 수의성여부에 따라 수의성, 비수의성
  : 방향에 따라 단방향성(전방,후방,상방,하방) 및 다방향성으로 분류합니다.
• 단방향성 전방불안정증
  상완골두가 전방으로 탈구 또는 아탈구가 반복적으로 발생하는 것을 말합니다. 과거력상 탈구 경험이 있으며 전하방의 관절와순이 파열 또는 박리되거나(Bankart 병변) 관절와연의 마모로인해 하 관절와 상완인대가 팽팽해지지 못해 탈구나 아탈구가 일어나게 됩니다.
  여러가지 이학적 검사상 불안정이 있습니다. 가장 많은 형태의 관절 불안정증이며 치료는 보존적인 방법을 먼저 시행하는데 최근 탈구 시 시행합니다. 개인의 특성에 따라 근력강화운동, 운동범위의 회복을 시도합니다. 2회 이상 탈구가 반복된다면 보존적 방법으로는 한계가 있을 수 있어 수술적 가료가 권장됩니다. 떨어지거나 벌어진 관절와순과 인대를 관절경을 통해 관찰하면서 봉합하여줍니다.
• 다방향성 불안정증
  두 방향이상으로 불안정을 보이는 경우로 선천적으로 이완되어 있거나 과도한 운동으로 인해 관절막과 인대가 이완되어 나타납니다. 근력강화운동같은 보존적치료에 효과가 없을 경우 인대를 줄여주는 수술을 합니다.

치험례

견관절의 관절염에는 퇴행성 골관절염, 회전근개파열 관절병증, 류마티스 관절염, 외상성 관절염, 상완골두 괴사증이 있습니다. 이런 질환의 초기와 중기에는 보존적 요법이나 관절경으로 치료하지만 늦게 말기에 치료를 시작하는 경우나 그전 치료가 효과가 없는 경우에 결국 인공관절로 치료할 수 있는 경우가 있습니다. 인공관절을 하는 병증은 아래와 같습니다.

• 1. 퇴행성 관절염
  관절연골이 점진적으로 마멸되어 심한 통증과 강직이 생깁니다. 성별, 인종, 체중, 감염 외상, 직업, 스포츠와 관련이 있으며 물리치료와 약물 치료를 먼저 시행합니다. 관절내 스테로이드 주사, 관절경적 수술을 시도할 수 있으나 호전이 되지 않으면 인공관절 수술을 합니다. 또한 외상에 의한 퇴행성 관절염이 심한 경우에도 인공관절수술을 시행합니다.
• 2. 회전근개파열 관절병증
  회전근개가 파열된 후 적절한 치료를 받지 못하면 더 파열이 확대되고 근육은 위축되어서 관절염으로 진행 될 수 있습니다. 약물과 재활운동을 시행하나 효과적이지 않을 때는 인공관절 역행성 전치환술을 시행 할 수 있습니다.
• 3. 류마티스 관절염
  초기에는 활액막염같은 연부조직염증으로 시작하여 점차 관절연골 파괴까지 진행합니다. 류마티스 치료는 약물로 통증과 염증을 줄이고 관절 연골 파괴를 예방하기도하나 진행되면 인공관절 수술이나 관절고정술을 하여야 합니다.
• 4. 기타
  외상성 관절염, 상완골두 괴사증, 상완골두 심한 골절탈구 시에 관절연골의 파괴가 심할 때 인공관절수술을 할 수 있습니다.
• 인공관절치환술
  상완골두만을 갈아끼우는 반치환성형술을 할 수도 있고 견갑관절와 인공 삽입물이 함께 삽입되는 전치환성형술을 할 수 있습니다. 최근에는 역 전지환술이 개발되어 전에 사용하던 인공관절의 단점을 보완하게 되었습니다. 인공관절은 감염, 신경병성 관절증, 삼각근과 회전근개의 동반마비시에는 절대 해서는 안 됩니다.

치험례