• 개요
  슬관절의 퇴행성관절염은 가장 많이 생기는 퇴행성관절염이며 여자에 많습니다. 학술강좌에 있는 퇴행성관절염편을 잘 보시고 여기에서는 슬관절에 국한하여 살펴보기로 합니다. 원인과 위험인자, 비수술적 치료법은 학술강좌를 참고하세요.
  슬관절의 퇴행성관절염이 있을 때 치료할 수 있는 치료법은 아래와 같습니다. 나이, 정도, 손상된 부위나 조직에 따라 알맞은 수술법을 적용해야합니다.

• 관절경적 변연절제술은 관절 속에 유리된 조직파편이나 파열되어 불안정한 관절연골편과 반월연골판 조각을 제거하며, 비후된 활액막과 골극등을 절제해 내거나 수술기계로 갈아내며 관절내에 유리되어 있는 부스러기나 효소들을 관류액으로 세척해내는 술식으로 생리식염수의 염소이온(chloride ion)에 의한 마취효과 등이 부가되어 통증을 완화하는 효과가 있습니다. 그러나 이러한 술식만으로는 퇴행성 관절염 질환의 진행을 막을 수 없으며, 관절연골의 전층 손상이 치유되지 않고, 표층 구조물의 처치만으로 심층에 위치한 연골하골에 의한 통증을 경감시킬수 없다는 문제점이 있습니다. 일반적으로 관절경적 변연절제술은 퇴행성 관절염에 대한 일시적인 치료로서 증상이 오래되지 않았고, 부정정렬이 초래되기 이전인 질병의 초기에, 지속적인 부종이나 잠김(locking)현상 등의 기계적인 증상이 있는 경우에 효과가 있습니다.
  환자의 퇴행성 관절염 자체를 치료하고자 하는 것이 아니고 비수술적 치료로 조절되지 않는 심한 증상을 경감시키고자 최소침습 치료로써 활성화된 활액막염을 줄여서 부종이나 통증을 경감시키고 관절운동을 저해하는 기계적 방해물을 제거하고자 하는 제한된 목적으로 시행되는 점을 감안해야합니다.

치험례

• 퇴행성 관절염에서 동반된 반월연골판 파열에 의한 증상으로 병원을 방문하는 경우, 반월연골판의 만성적인 퇴행성 변화 상태에서 급성 파열이 재차 발생하는 경우가 있습니다. 이러한 환자에서의 반월연골판 파열에 대한 수술적 치료는 수술적 술기에 앞서 수술적 치료의 대상이 되는가에 대한 결정이 우선시 되어야 합니다. 수술적 치료를 고려해 볼 수 있는 경우는 환자의 증상이 반월연골판 파열에 의한 기계적 증상이 환자 불편의 주원인인 경우에서 골관절염의 정도가 심하지 않고 하지 정렬 상태가 중립 정렬에 가까운 경우입니다. 환자의 증상이 기계적 증상보다는 종창을 동반한 평지 보행 시 발생하는 통증이 주요 불편함이라면 반월연골판에 대한 관절경 수술 후에도 통증을 호소할 가능성이 높습니다.
  특히 O형 무릎에서 내측반월판 절제술 후에 통증이 더 악화될 수도 있습니다. 수술은 일반적으로 반월판이 외상이 아닌 퇴행성 파열인 경우에는 봉합할 수 없이 닳아져 있는 상태이므로 일반적으로 반월판절제술을 시행합니다.

치험례

• 골관절염의 치료로서 관절연골재생술, 절골술을 통한 하지정렬의 교정, 연골판치환술 등을 동시에 적용하는 생물학적 슬관절 재건술의 개념이 대두되고 있습니다. 국소적인 관절연골의 결손은 관절경 시술 시 7~9% 정도로 드물지 않게 관찰되는 것으로 알려져 있으며 이러한 국소적 관절연골의 결손이 결국은 관절염으로 진행 할 수 있습니다. 따라서 이상적인 연골병변의 치료는 손상된 초자연골(hyaline cartilage)을 복구하여, 체중부하가 가능한 연골을 재확립하는 것입니다.
• 미세골절술
  미세골절술이란 강선으로 구멍을 내거나 정으로 노출된 뼈에 작은 골절을 만드는 것을 말하며 연골하골과 골수의 연결통로를 통해 연골 손상부에 혈종이 형성되는데 이 혈종은 다양한 성장인자(growth factor)와 사이토카인, chemokine과 더불어 중배엽 줄기세포(mesenchymal stem cell, MSC)를 포함하게 됩니다. 이러한 혈종은 결국 손상부위를 메우고 섬유연골과 초자연골의 조합으로 치유됩니다. 그 적응증은 현재는 2~4㎠ 크기 미만의 국소적 연골병변에 국한하는 경향입니다. 나이 또한 결과에 영향을 미치고 40~45세 이상에서는 불량한 임상결과를 초래하는 주요 요인으로 알려져 있습니다. 따라서 45세이하의 젊은 환자에서 이 수술법을 시행할 수 있습니다.
• 개량형 미세골절술
  미세골절술 이후의 치유과정은 시간이 걸리고 초기에 구조적으로 취약하기 때문에 체중부하나 관절운동시 보호되어야 합니다. 이러한 결손부위 충전 및 보호를 위하여 초기에는 적절한 기계적 강도를 가진 채로 세포를 유지하고 일정기간 이후에는 흡수되는 재료를 사용하여 골절술 부위를 보호합니다.
  본원에서는 미세골절술 후 chondro-gide 봉합사로 고정하는데 fibrin glue를 이용하여 고정합니다. 실험적으로 미세골절술 단독치료보단 우수하다는 결과를 바탕으로 하고 있고 대부분의 연구에서 포함된 medium 사이즈(2~5.5㎠)의 연골결손에서 만족스러운 결과를 보여준다는 점에서는 고무적이라 볼 수 있습니다.

치험례

• 퇴행성 관절연골 손상이 국소적인 부위에 한정되어 있고 주변 연골상태가 양호한 경우에 한해서 자가골연골이식술을 제한적으로 고려할 수 있습니다.
  자가골연골이식술(Osteochondral Autograft Transfer, OAT)은 환자 자신의 건강한 연골부위에서 연골, 연골하골, 해면골을 포함하는 자가 골연골 기둥(Autologous Osteochondral plug)을 채취하여 직접 이식하는 방법입니다.
  수술의 적응증은 증상이 있는 국소적 관절연골 전층의 결손이며, 이는 외상으로 인한 것이거나 박리성 골연골염(Osteochondritis dessecans), 또는 국소적 퇴행성 변화와 같은 질병이 원인일 수도 있습니다. 주된 병변의 위치는 내ㆍ외측 대퇴골의 국소적 관절연골 손상입니다.
  자가골연골이식술을 시행하기 위한 병변의 이상적인 크기는 0.5~2.5㎠정도이며, 주로 50세 이하의 활동적인 환자에서 적응이 되며, 하지의 정렬과 국소적 연골결손의 위치를 고려하여 수술을 선택하는 것이 바람직합니다.

• 자가연골세포이식술은 연골세포를 채취하여 배양 후 병변 부위에 이식하는 방법입니다.
  연골과 비슷한 초자연골로 치유되며 큰 연골 병변에도 시행될 수 있습니다.
  두 번의 수술이 필요하다는 제한점이 있으며 적절한 환자를 선택하여 시행합니다.
  이 방법은 1997년 미국의 FDA에서 연골 결손의 치료법으로 인정된 이후 많이 시행되기 시작하였습니다. 자가 연골 세포 이식술의 이상적인 적응증으로는 비교적 젊고 활동적인 15세에서 55세 사이의 환자이며 치료에 순응도가 높아 재활 과정에 잘 순응하는 사람의 대퇴과(femoral condyle)나 활차(trochlea)에 비교적 안정적이고 정상적인 연골로 둘러싸인 연골병변으로 크기는 2㎠~12㎠사이의 비교적 큰 병변에서 일차적 치료 또는 타치료의 실패로 인한 이차적 치료로 적당합니다. 자가연골세포이식술은 건강한 연골 조직의 채취, 연골 세포의 배양, 이식의 3단계로 구성되며 1세대 자가연골세포이식술은 연골 결손부 봉합에 골막(periosteum)을 채취하여 사용하였으며 2세대는 골막 대신 교원질 막을 사용하였습니다. 3세대 자가연골세포이식술은 연골세포를 포함하는 생합성 물질을 이식하는 방법으로 현재까지 많은 생체 적합성 인공 지지체(scaffold)가 개발되어 연구되고 있으나 임상적으로 많이 사용되고 있는 인공 지지체는 type Ⅰ/Ⅲ collagen, hyaluronic acid, agallose, fibrin 등입니다.
  수술 후 연골화자극(chondrogenic stimulus)을 위해 지속적 수동적 운동(continuous passive motion, CPM)을 시작하는데 일반적으로 수술 후 4주까지 매일 6~8시간 정도 시행하며 이는 연골 세포의 재생 과정을 촉진하고 관절 내 유착 방지를 위해 시행합니다.

• 퇴행성 관절염 환자의 연골재생을 위한 줄기세포 치료는 아직까지 그 효과가 입증되었다고보기는 어렵습니다. 그러나 줄기세포의 자기재생(self-re-newal) 및 다분화능(multipotentiality)특성을 감안하면 향후 연골재생치료의 중심이 될 가능성이 크므로 관심을 기울여야 하겠습니다.
  줄기 세포에는 배아줄기세포와 성체 중간엽 줄기세포가 있는데, 배아줄기세포는 사람의 수정란에서 추출한 것으로 인체의 모든 세포나 조직으로 만들어 질 수 있지만, 근원적인 윤리문제가 있고 암으로의 분화 위험성도 제기되고 있어 거의 사용되지 않습니다. 성체 중간엽 줄기세포는 성인의 인체 조직에서 추출하는 것이므로 윤리적인 문제에서 비교적 자유롭기 때문에 현재 세계적으로 진행 중인 줄기세포 치료 임상 연구의 대부분에서 사용되고 있습니다. 관절연골에서 현재 사용되고 있는 성체 중간엽 줄기세포는 골수나 혈액, 제대혈, 지방, 관절막 등에서 추출한 세포들을 증식하여 쓰고 있습니다.
  
  ① Bone marrow aspiration concentrate(BMAC)
  자가 골수 줄기세포 치료술은 현재 국내에서 신의료 기술로 허가받았습니다. 사용 대상은 15~50세의 환자로 2~10㎠ 크기의 ICRS grade 3-4 연골 결손 환자로 되어 있습니다.
  ② Umbilical cord stem cell(카티스템, Cartistem)
  동종 제대혈로부터 간엽 줄기세포를 순수 분리 배양한 후 반고체형의 폴리머와 섞어 1회의 외과적 시술을 통해 퇴행성 또는 반복적 외상으로 인한 골관절염 등 연골 질환에서 연골 재생을 통한 치료 효과를 기대하는 동종 제대혈 유래 슬관절 재생 줄기세포 치료제입니다.
  제대혈 줄기세포는 연령에 크게 제한 받지 않으며, 환자가 필요로 하면 언제든지 맞춤식 세포치료가 가능합니다. 면역 거부반응의 가능성이 매우 낮아 다양한 많은 환자들을 치료할 수 있다는 점에서 장점이 있습니다. 카티스템 세포 치료제로서 식품의약품 안전처로부터 허가를 받았으며, 대상은 퇴행성 또는 반복적 외상으로 인한 골관절염 환자(ICRS grade Ⅳ)의 무릎 연골 결손입니다. 미세골절술을 시행한 군에 비해서 유효성 및 조직학적으로 우수한 결과를 보여주었습니다. 특히 나이가 많거나 병변의 크기가 큰 경우에도 우수한 결과를 보여주었습니다.
  ③ Adipose derived mesenchymal stem cell (or stromal vascular fraction)
  지방조직 유래 줄기세포는 쉽게 얻을 수 있다는 장점이 있고, 지방 조직이 골수에 비해 더 많은 양의 줄기세포를 포함하고 있다는 보고가 있으며, 세포 증식에 많은 시간이 소요되지 않고, 공여부의 이환이 적다는 장점이 보고 되고 있습니다.

• 나이가 들면 체중부하로 인해 내반 변형(O자다리)을 초래하게 됩니다. 이 수술은 근위경골부위를 절골 시킨 후 O자다리를 교정해주어 체중이 부하되는 중심선을 내측에서 외측으로 옮겨서 아픈쪽 관절에 하중을 줄여 주어 통증을 감소시키는 방법입니다.
  관절치환술을 시행하면 스포츠에 제한이 있고 쪼그려 앉기에 제한이 있으며 또한 생존력이 약 15년이므로 젊은 나이에 이것을 시행하면 다시 재수술을 시행하여야 하는 단점이 있습니다. 한국인의 수명이 80세라고 가정하면 65세 이하에서는 자기 관절을 보존하는 HTO를 시행하고 그 후 관절치환술을 시행하는 것이 좋습니다. 특히 활동력이 많은 운동선수나 농사짓는 분들은 HTO 수술이 좋습니다. HTO의 적응증은 1) 65세이하에 2) 내측관절염이 grade² ³ ⁴ 정도일 때 3) 대퇴내과의 무혈성괴사나 박리성 연골파열이 있을 때, 3개월간의 치료에도 호전되지 않을 때 4) 내측반월판의 후방부착부파열이 3개월간 보존적 치료에도 불구하고 동통이 있을 때 입니다.
  본원에서는 슬관절의 한구획(내측이나 외측) 퇴행성관절염 환자에게는 고관절과 발목관절의 중심선을 연결하는 중심선을 긋고 슬관절의 내측, 중앙, 외측을 지나는지를 검사하고 중앙을 지나지않고 심하게 내측이나 외측으로 이동되어 있다면 이것을 하지부정정렬이라하고 이것부터 치료하여야 퇴행성관절염을 치료할 수 있다고 판단하고 있습니다. 실제로 수술 후 1년이상 추시한 환자에서 슬관절 통증이 거의 없어지고 1년 후 내고정금속판 제거 시 관절경검사를 했을 대 관절연골이 많이 회복된 것을 관찰하였습니다. 그래서 본원에서는 하지부정정렬(휜다리)이 있는 퇴행성관절염 환자에서 한 쪽만 퇴행성관절염이나 반월판 손상이 있을 시 70세이하에서는 이 수술을 권장하고 있습니다.

치험례

• 심하게 변형이 되거나 관절염이 심한 경우 통증을 줄이기 위하여 관절면의 골을 절제하고 인공삽입물을 끼워넣는 수술법으로 활동도가 높지 않은 나이 많은 사람에게 시행하는 수술입니다. 퇴행성 관절염 이외에도 류마티스 관절염과 대퇴과 연골하 함몰이 발생한 골괴사, 심한 연골석회화 중 가성통풍이 심한 경우, 슬관절 변형이 심한경우에나 굴곡신전이 잘 안될 때에 이 수술을 합니다. 15-20년 장기추시시 생존율은 90%이상이며 수술시 전신적 합병증으로 혈전색전증이나 지방색전증이 발생할 수 있고 국소적 합병증으로 감염, 설명하기 어려운 통증, 관절운동제한, 혈관 또는 신경손상, 주위골절 등 많은 합병증이 있을 수 있습니다.

치험례